合规计划

合规计划

医疗补助合规计划 和政策 2024

 

联系首席合规与道德官 Mark Kiss、

请致电 718-863-3300 转 123,或发送电子邮件至 mkiss@amazinghc.com,或拨打 Amazing 的匿名合规与道德免费热线

1-800-715-7021

 

导言和声明

管理机构

 

Amazing Home Care Services, LLC(以下简称 "Amazing"),包括其管理成员(以下简称 "管理机构")及其高级管理团队成员,致力于按照最高级别的商业和道德标准行事,并遵守所有适用的联邦和州法律法规,以及医疗保健计划要求、公认的行业惯例、适用于并影响 Amazing 的专业标准,包括服务提供、文件记录、账单以及 Amazing 及其员工和代理的日常活动(统称为 "法规")[1]。 惊奇公司认为,确保一致性和遵守适用法规,避免欺诈、浪费和滥用的最佳方法是建立和实施一个强大而有效的合规计划("合规计划"或 "计划")。

 

合规计划由多个核心部分组成,这些部分相互配合,有助于有效预防、发现和阻止不法行为,并提高护理质量。 该计划是公司的官方政策,任何在阿玛奇公司工作或以任何身份与阿玛奇公司有关联的人员,包括但不限于所有者、经营者、管理人员、高级职员、董事、管理机构成员、行政人员、经理、员工、承包商、分包商、独立承包商、医生、供应商、供货商、代理商、被任命人、业务关联方、实习生和志愿者(统称 "受影响人员")[2],都必须遵守该计划的指导方针,这是与阿玛奇公司建立任何关系的前提条件。[3]"合规计划 "的各组成部分旨在:(a) 防止无意和有意不遵守适用法规的行为;(b) 促进发现已发生的不合规行为;(c) 在适当的时候对违规者进行惩戒;以及 (d) 向受影响的个人宣传合规的重要性以及阿玛奇公司的合规政策和程序。 合规计划旨在成为 Amazing 公司运营各个方面不可分割的一部分,包括计费、付款、订购服务、医疗必要性、护理质量、管理、强制报告、资格认证、承包商、分包商、代理或独立承包商监督以及 Amazing 公司通过其组织经验确定的其他风险领域(统称为 "风险领域")。

 

合规计划的目的不是处理孤立的行为或事件,公司已为此建立了渠道和程序。 只有当这些渠道和程序本身存在问题或发生故障时,合规计划才会介入,并努力改进或替换出现问题的系统。 以这种方式在整个运营过程中使用合规计划,可以让惊奇公司预防、发现和解决不符合法律、道德或专业标准的行为,以及公司流程中的缺陷。 合规计划还旨在帮助 Amazing 积极主动地降低或消除潜在风险,并预测公司系统中可能存在的薄弱环节和低效率。 这些好处反过来又有助于确保 Amazing 遵守法律,从而避免对未能遵守法律的个人和/或实体进行刑事起诉、民事责任和行政处罚,以及罚款、处罚和禁止参与医疗保健计划。 有效的 "合规计划 "的其他重要功能还包括:阿玛奇公司可以通过这个平台展示其对优质护理和道德价值观的承诺;在问题发展成更大问题之前及早发现问题的方法;回答问题和应对问题的工具;传播法律、法规和行业惯例信息的工具;以及改善内部沟通的机制。 最后,本合规计划将帮助我们实现使命,促进我们追求高质量、富有同情心和成本效益的医疗服务,并消除任何可能损害或减损我们使命的因素。

 

本医疗补助合规计划和政策(以下简称 "合规计划")描述了合规计划的组成部分以及受影响个人在计划中的作用和责任。每位受影响的个人在协助 Amazing 实现其使命方面都发挥着重要作用,即在遵守法律和维护道德文化的同时,为每位经适当认证且符合资格的患者提供必要的护理和/或服务。 惊奇公司将指定一人担任首席合规和道德官("CCO")。首席合规和道德规范官与合规和道德规范委员会("CEC")将共同担任 Amazing 合规计划的协调人,并负责合规计划的日常运作。 与阿玛奇公司有雇佣或服务关系的每个人和公司都应收到并审查合规计划;将其包含的原则内化;并最终运用其戒律和精神--利用个人的良好判断力--酌情将其运用到履行职责时可能出现的各种情况中[4]

 

尽管本《合规计划》看似内容广泛,但它并不是也无意成为适用法规的详尽汇编。 相反,它旨在提醒您注意可能出现的关键法律和道德问题,并作为道德、标准和准则的大纲,每个受影响的个人都应将其内化,以便将其戒律和精神审慎地应用于阿玛奇的独特条件,并在您履行职责时可能面临的许多不同且往往不可预测的情况下加以利用。 这种通用性不仅适用于必须应用合规计划原则的多种情况,而且适用于原则本身,因为合规计划和整体合规计划必须定期更新和修改,以反映不断变化的法律、合规风险、专业标准和实际发展情况。

 

惊奇公司承认,要完全理解本《合规计划》中规定的指令,并知道如何适当地应用这些指令及其基本原则,可能会遇到一些挑战。 因此,我们建议您向主管、合规人员和/或合规与道德热线寻求进一步指导。

 

 

  1. 书面政策和程序

 

阿玛奇公司保持书面政策和程序,阐明阿玛奇公司 (a) 承诺和义务,以遵守适用于风险领域的所有法规;(b) 描述《行为标准》中体现的合规期望;(c) 记录并概述计划的实施和持续运作;(d) 为受影响的个人提供处理潜在合规问题的指导;(e) 确定向适当的合规人员传达合规问题的方法和程序;(f) 描述如何调查和解决潜在的合规问题;以及 (g) 描述记录合规问题调查和解决或结果的程序。

 

合规计划》及适用政策和程序的副本将在所有受影响的个人开始就业(作为入职培训的一部分)或与 Amazing 建立联系(针对承包商)时提供给他们,并在其后进行修改时提供给他们。 应向患者、家属和来访者提供合规计划和其他合规材料的副本,包括通过在 Amazing 网站上发布的信息。

 

所有实施或影响本《合规计划》组成部分或对风险领域有重大影响的政策和程序,均应由 (1) 总会计长和首席执行干事,以及 (2) 管理机构审查和批准。

 

  1. 合规计划。

 

合规计划的核心要素及其功能、政策和程序在本合规计划中有所描述。 合规计划》旨在反映惊奇公司及其管理机构遵守所有适用法规的承诺,包括《纽约州法规汇编》第 18 篇第 521-1 部分("OMIG 合规法规")。 本合规计划构成公司的正式政策。

 

本合规计划适用于阿玛奇公司的承包商、代理商、分包商和独立承包商(统称 "承包商"),只要这些承包商提供的服务与一个或多个风险领域相关。应向所有此类承包商提供本合规计划的副本,以及与承包商履行合同义务相关的风险领域的任何 Amazing 政策。 所有承包商必须每年确认他们已收到、阅读、理解并同意遵守本《合规计划》。承包商可通过在其组织内实施符合《纽约社会服务法》第 363-d 条要求的合规计划来满足这一要求,但阿玛奇公司有权对承包商的合规计划运作和执行情况进行审计,承包商必须及时通知阿玛奇公司任何与承包商与阿玛奇公司的关系有关或牵涉到的不合规情况和任何已查明的多付款项。 这些要求应在与承包商签订的书面合同或协议中规定。 与上述规定有关的条款应纳入新合同,并应在续签或修改现有合同时纳入其中。

 

本合规计划及其政策和程序将由 CCO、CEC 和管理机构至少每年审查一次,以确定:(a) 此类书面政策和程序是否得到执行;(b) 受影响个人是否遵守此类政策和程序;(c) 此类政策和程序是否有效;以及 (d) 是否需要对此类政策和程序进行更新。审查完成后,将根据需要更新本 "合规计划 "以及阿玛奇公司的政策和程序。

 

合规计划》不构成雇佣合同或任何其他类型的合同,也不应被解释为继续雇佣或任何其他关系的承诺。

 

  1. 行为标准。

 

惊奇公司在开展业务时努力保持最高水平的专业和道德标准,并高度重视其诚实、正直和高道德标准的声誉。 这些原则体现在 Amazing 管理机构通过的正式《行为标准》中。 行为标准》就像一部宪法,为 Amazing 的理想提供了一个基础框架,并传达了公司对受雇于 Amazing 或与 Amazing 有互动关系的人员的期望。 行为标准》将这些理想和期望具体化为范例原则、指导方针和内部控制。 惊奇公司的《行为标准》副本附后,作为 附件 A.

 

行为标准》将分发给所有受影响的个人。 除承包商外,其他受影响的个人必须在受雇时证明他们已阅读、理解并同意遵守《行为标准》,并在此后每年进行一次证明。受本 "合规计划 "约束的承包商在与阿玛奇公司签署任何合同或协议时,必须证明其 (1) 拥有防止欺诈、浪费和滥用的内部行为标准,重点强调合规性,或 (2) 同意在履行与阿玛奇公司的合同期间遵守阿玛奇公司的行为标准。

 

行为标准》将由 CCO、CEC 和管理机构至少每年审查一次,以确定:(a) 《行为标 准》是否得到执行;(b) 受影响的个人是否遵守其中规定的标准;(c) 这些标准是否有 效;(d) 是否需要对《行为标准》进行更新。行为标准》应根据审查需要进行更新,以确保 Amazing 公司保持最高的合规标准。对《行为标准》的任何修改将由管理机构批准,并分发给受影响的个人。

 

  1. 与账单和付款完整性相关的操作政策和程序。

 

  1. 索赔提交、账单和付款政策。惊奇公司的政策是(i) 在开具账单之前,对所有服务(包括分包服务)提供充分和及时的证明文件,以确 保只有准确和有适当证明文件的服务才能开具账单;(ii) 只有在保存了适当的证明文 件、以清晰易读的形式进行了适当整理并可供审计和审查的情况下,才能提交报销单; (iii) 对开单部门人员和开单顾问的补偿方式不得为提交报销单提供任何经济奖励,无论其 是否符合适用的报销标准或是否准确地反映了所提供的服务;(iv) 建立并维护报销单提交前和提交后的审查程序,以确保提交的报销单准确反映了实际 提供的医疗必需服务,有充分的文件证明,并符合任何适用的报销范围标准(包括但 不限于 18 NYCRR Subchapter E(如适用)和 10 NYCRR Part 766)。 在向医疗补助计划申请报销时,应对服务的适当性进行评估,服务必须符合患者的护理计划。

 

在不限制上述规定的前提下,惊奇公司和所有受影响的个人应遵守以下索赔提交和账单开具准则:

 

  1. 遵守账单/报销单提交规定。所有参与账单和报销单提交的相关人员必须遵守所有相关的账单和报销单提交规定。 绝对禁止篡改账单、编码或报销文件的真实性。
  2. 遵守保险条例。惊奇公司应遵守现行的保险条例,包括但不限于向患者收取适用的共付额和免赔额[5],并接受适用的医疗保险和/或医疗补助计划支付的承保项目和服务的全部费用,除非有有效的例外情况。
  3. 医疗必要性和适当授权。惊奇公司只能为医疗必需的医疗援助服务收费,这些服务应由适当的医疗保健专业人员根据患者的具体临床情况并在进行必要的评估后确定和下达命令。[6] 根据适用法律的要求,只有在阿玛奇拥有医生或其他授权临床医师的授权文件,并且符合患者治疗计划(10 NYCRR Part 766)的情况下,阿玛奇才可对服务进行索赔。
  4. 护理计划。惊奇公司必须采取一切负责任的措施,确保根据授权制定护理计划。 护理计划必须注明日期和签名,并根据适用法律的要求进行审核和更新。(10 NYCRR Part 766.3)。
  5. 核实/记录的服务。惊奇公司只能为符合资格的患者实际提供的医疗补助服务开具账单。 應根據規定保存適當、充分、準確和及時的文件,以支持編碼和帳單,並盡可能以有條理、易讀和易取的形式保存。所有申请报销的服务必须按照纽约州卫生部("DOH")的规定(10 NYCRR § 766.12)进行和记录。

 

阿瑪奇公司對正確的帳單和報銷方式的承諾,可能會迫使質量保證部("QA")酌情僱用公司的某些人員、CEC 和/或顧問或承包商提供服務,代表質量保證部對程序和系統的準確性、合法性和有效性進行審計、監控和/或審查。 QA 还可能利用 CEC 和/或其他人收集和分析特定的账单和报销数据,作为 Amazing 不断发现漏洞和改进流程的努力的一部分

 

任何与索赔编制和提交有关的文件不一致或不当报告都将由 CCO 进行调查。 如果索赔的编制和提交中的错误或不当行为得到证实,Amazing 公司将进行必要的赔偿,负有责任的个人或个人将面临纪律处分,其后果从重新培训到解雇不等。

 

  1. 多付款项的报告和退还。惊奇公司应根据适用的要求和以下多付款政策识别、调查、报告和退还多付款。 如果受影响的个人发现或怀疑收到了潜在的多付款项,或医疗福利和/或政府资金被挪用、转换或不当扣留,他/她必须立即向 CCO、CEC 成员和/或热线电话报告。

 

  1. 目的是

 

根据联邦和州法律规定,建立一个程序,在确定医疗补助资金后六十 (60) 天内报告、退还和解释任何多付的医疗补助资金。 超额支付包括医疗补助计划未授权支付的任何金额,无论支付的原因是成本报告不准确或不当、索赔不当、不可接受的做法、欺诈还是滥用。多付金额可能包括但不限于

 

  • 重复付款
  • 错误服务日期的付款
  • 付款金额不正确
  • 付款人责任/福利协调(COB)不正确
  • 简单的账单错误或失误
  • 违反《虚假索赔法》、《斯塔克法》或《反回扣法》或《民事罚款法规》,或
  • 其他原因 Amazing 可能无权获得付款。

 

  1. 责任。

 

一旦发现多付款或潜在多付款,所有受影响的个人必须立即向 CCO 报告潜在或实际的违规事例,包括可能导致多付款的事例。CCO 负责开展或监督适当的调查,并确保遵守本政策及所有 ACA(定义见下文)和 OMIG 多付款报告要求(18 NYCRR Part 521-3)。

 

  1. 程序。

 

根据 2010 年《平价医疗法案》("ACA")第 6402(a)条以及适用的联邦、州和地方法律法规的要求,Amazing 发现的所有多付医疗补助资金必须在发现之日起六十 (60) 天内以书面形式报告、退还和解释(参见 OMIG 条例第 521-3 部分)。根据联邦和州法律,未能尽合理努力查明多付款项可能会导致知情推论和制裁。未及时报告和退还任何医疗补助多付款项可能会导致严重后果,包括可能要承担州和联邦《虚假索赔法》规定的责任,以及民事罚款和被排除在联邦医疗保健计划之外。

 

所有潜在的医疗补助多付款将由 CCO 与适当的工作人员共同调查。如果发现多付款,CCO 将确保在发现后六十 (60) 天内根据适用的自我披露程序或其他允许的程序向 Medicaid 报告、退还和解释多付款。 在确定多付款项是否需要自行披露之前,CCO 应与外部法律顾问协商。

 

所有与 Amazing 公司遵守本政策相关的记录将由 CCO 按照 Amazing 公司的记录保存政策进行保存,但保存期不得少于六(6)年。

 

  1. 第三方责任。 惊奇公司的政策是,应采取一切合理措施,确定第三方的法律责任,以符合《社会保障法》第 1902 条的规定,确保医疗补助计划是最后的付款人。

 

  1. 责任。

 

该政策适用于所有负责开具医疗补助账单的受影响个人。

 

  1. 程序。

 

惊奇公司应根据本政策执行以下程序:

 

  • 所有医疗补助申请表都必须披露潜在的第三方资源。

 

  • 在向医疗补助计划实际收费之前,收费人员将进行调查,以确定是否存在可能在法律上有责任支付服务费用的潜在第三方。

 

  • 在向医疗补助计划提交申请之前,应向所有潜在的第三方付款人寻求任何付款和/或补偿。

 

  • 如果 Amazing 收到有责任第三方的付款和/或补偿,负责开具账单的受影响个人应:(a) 将此付款用于减少任何医疗补助申请;或 (b) 在收到第三方补偿后三十 (30) 天内偿还医疗补助计划,如果申请是在确定第三方责任之前提交的。

 

相关引文:42 USC 1396a(a)(25);18 NYCRR § 540.6。

 

  1. 员工和业务关系的完整性。

 

阿玛奇公司的政策和程序旨在维护员工和业务关系的完整性。 这些政策如下所述。

 

  1. 1.被排除在外的提供商。 根据适用的联邦和州法律要求,包括相关的 OMIG 合规条例(参见 18 NYCRR 第 521-1.4(g)(3) 节),Amazing 将确认所有受影响个人的身份并确定其排除状态。

 

惊奇公司将至少每三十 (30) 天审查一次以下联邦和州数据库,以确定受影响个人的排除状态:

  • 纽约州医疗补助监察长办公室限制和排除提供商数据库;以及
  • 卫生与公众服务部监察长办公室的 "被排除在外的个人和实体名单";以及
  • 排除方名单系统(EPLS)。

 

惊奇公司要求承包商遵守本政策的规定,对所有受雇于承包商或与承包商签订合同 的人员进行必要的除外检查。

 

  1. 筛选政策和程序。惊奇公司根据行业最佳实践、适用的 OMIG 合规条例以及其他适用的联邦和州法律,实施了以下筛选政策:[9]

 

  • 所有員工、準員工以及其他受影響的個人(如適用)均須根據上述 Amazing 的排除政策每月接受一次排除篩選。Amazing 将禁止雇用无资格参与联邦健康计划或医疗补助计划的个人。此政策的目的在于排除(a) 聯邦醫療補助 (Medicaid) 計劃支付任何被排除在聯邦醫療保健計劃之外的人士所訂購或處方的醫療護理、服務或用品的費用;以及 (b) 此類被排除在外的人士參與與提供此類醫療護理、服務或用品相關的活動。本筛选政策按照本合规计划第 I(D)(1)节规定的方式执行。
  • 在适用的联邦、州或地方法律允许的范围内,新员工或潜在员工应接受初步筛选,以确定是否参与非法活动或其他不符合 Amazing 行为标准和本合规计划目标的行为。初步筛选应包括根据适用的卫生部条例和 Amazing 政策进行犯罪记录检查。此类初步筛选应证明阿玛奇公司已做出合理努力,以确保本合规计划始终有效。
  • 对于所有有权酌情做出合规决定或负责合规监督的新员工,Amazing 将对申请过程中获得的信息进行合理审慎的审查,包括作为评估应聘者的一部分进行背景调查。
  • 奇异公司将禁止雇用不符合所有法定或监管要求的个人,以便为联邦健康计划或医疗补助计划提供服务。在雇用之前以及在雇用之后,Amazing 将定期核实个人是否拥有所有必要的执照、认证和其他必要的证书,并接受了所有必要的培训。
  • 阿玛奇公司应谨慎行事,不得将重大决定权授予阿玛奇公司知道或应该知道有违法或违反本计划倾向的个人。阿玛奇公司应努力只任命具有适当资历、能力和价值观的人员担任领导职务。 为此,Amazing 可能会对被选中担任有影响力职位的候选人进行额外审查并提供额外培训。

 

  1. 斯塔克和反回扣法规。 阿玛奇公司以病人的需求为导向做出与医疗相关的决定,这迫使公司在内部及其承包商之间严格遵守联邦和州的反回扣和转介法。42 U.S.C. § 1320a-7b(b); 42 USC § 1395nn; N.Y. Public Health Law § 238-a。 受影响的个人不得直接或间接接受、提供、接收或索取任何有价物品,以诱导或奖励过去或潜在的转介或产生可由政府医疗保健计划报销的业务。 这适用于任何医疗保健项目或服务的采购、购买、租赁或订购,并适用于以现金、佣金、礼物、酬金或折扣等形式向供应商、医疗保健提供者或受益人或其家庭成员或从供应商、医疗保健提供者或受益人或其家庭成员处获得的报酬,除非法律规定了例外情况或安全港

 

作为阿玛奇公司避免不当行为的目标的一部分,阿玛奇公司将努力保持交易的公平性、公平市场价值和商业合理性,并避免以推荐或创造业务的数量或价值或创造业务的数量或价值为基础对处于推荐或创造业务地位的受影响个人进行补偿,从而消除非法推荐、过度使用、不必要的服务等潜在的激励因素。[11]与实际或潜在转介服务签订的合同和安排均由法律顾问进行审查,以确保符合适用的法规。

 

鉴于这组刑事和民事法规的极端严重性及其应用的独特复杂性,我们鼓励受影响的个人在工作场所提供或接受任何有价值的东西之前寻求咨询--可以直接向 CCO 或 Amazing 的律师咨询,也可以通过合规和道德热线匿名咨询。

 

  1. 合规是绩效评估的一个要素。 根据惊奇公司的政策,遵守本合规计划是评估所有相关人员绩效的一个因素。 作为与阿玛奇公司签订任何雇佣、合同或其他关联的条件,受影响的个人必须: 1:

 

  1. 在受聘时详细阅读并审查本《合规计划》,并在此后定期进行审查。
  2. 承担履行本合规计划职能的责任,并根据其在公司中的角色参与合规计划的倡议和活动。虽然阿玛奇公司不希望所有受影响的个人都成为法律或合规专家,但希望受影响的个人具有合理的是非观念,并对与其各自职责直接相关的法规有一般的了解;至少足以使他们能够确定何时寻求建议。[12]如果受影响的个人认为自己需要进一步澄清任何法律或法规要求或合规计划的任何方面,或此类指令在特定情况下的应用,则有责任向主管或适当的合规人员寻求指导。 也可以通过阿玛奇的合规与道德热线匿名寻求指导。
  3. 如果任何受影响的个人知道或怀疑有违反法律、职业标准或本计划的行为,则有义务向合规与 道德热线报告所有相关信息。受影响的个人还可以与主管和/或相关合规人员讨论已知或疑似问题。 不报告已知或可疑的违规行为本身就违反了本计划,并可能导致纪律处分,最高处分包括解雇。
  4. 证明他们已收到、阅读、理解并同意在受雇时遵守合规计划,并在此后的年度合规培训中遵守合规计划。

 

  1. 利益冲突。神奇藥廠堅持,其提供優質醫療服務的使命絕不能因任何形式的私利或財務利益而受到損害。 为此,奇妙公司制定了相关政策和程序,以确保所有员工、管理人员、高级经理和理事机构成员的外部经济利益和其他个人利益不会与奇妙公司的利益相冲突,也不会影响代表奇妙公司做出的决定或采取的行动。受影响个人的利益必须服从 Amazing 公司的利益。 受影响的个人(承包商除外)必须披露实际或潜在的利益冲突,并避免出现可能危及其职责和忠诚的情况--无论他们是利益的给予方还是接受方。[14]这一点对于处于对业务决策有影响力的职位的受影响个人尤为重要,因此,可能会要求特定人员定期做出披露声明,以消除甚至是表面上的不当行为。

 

  1. 赤字削减法 OMIG 合规条例》和《联邦赤字削减法》要求联邦医疗保健计划资金的接受者在其政策和程序中纳入有关《联邦虚假索赔法》、《联邦计划欺诈民事补救法》、旨在防止和发现联邦医疗保健计划中的欺诈、浪费和滥用行为的适用州民事和刑事法律以及此类法律规定的举报人保护措施的详细信息。公司的《员工手册》附有一份 Amazing 的《赤字削减法》政策,并作为参考资料纳入本文。 如果您对《赤字削减法政策》中讨论的任何法律有任何疑问,请联系首席运营官。

 

  1. 禁止报复和恐吓。

 

惊奇公司认识到,建立强大的侦查和识别结构的基础是坚定不移的不恐吓和不报复政 策。 如果个人感到不安全,不会受到报复,那么期望他们主动报告和提出疑虑、坦诚参与调查或主动寻求指导,以了解如何处理可疑情况或理解法律要求,是不合理的,也是不现实的。 由于"令人惊讶 "计划不仅鼓励--而且明确要求--工作人员寻求指导并报告已知或可疑 的违规行为或其他真正的疑虑,因此该计划包含一项严格的 "不恐吓和不报复政策",根据该政 策,任何真诚参与该计划的人都将得到全面保护,不会受到任何伤害、不利行动或恐吓。

 

因此,惊奇公司的政策规定,任何善意报告可疑合规问题的受影响个人不得遭受骚扰、报 复、恐吓或不利的就业后果。 任何因以下行为而对他人进行报复或恐吓的人:(a) 向相关人员报告潜在的合规问题;(b) 参与调查潜在的合规问题;(c) 参与自我评估;(d) 参与审计;(e) 参与补救行动;(f) 报告恐吓或报复事件;或 (g) 向适当的州或联邦实体报告潜在的欺诈、浪费或滥用行为,都将受到纪律处分。

 

惊奇公司认识到,整个合规计划的真实性和可靠性取决于对善意举报可疑合规问题或参与其他合规活动的受影响个人、患者、家庭成员和其他人的保护。 因此,Amazing 非常重视保护这些个人免遭报复和恐吓。 对于违反本政策对受影响个人进行报复或恐吓的个人,将坚决、公正地实施纪律处分。 违反本政策的纪律处分可能包括终止雇佣关系或合同,或根据本合规计划中规定的纪律处分政策采取任何其他行动。

 

如果受影响的个人出于任何原因担心遭到报复或在公开请求指导或分享信息时感到不自在,他或她应通过热线匿名或直接向上级、CCO 或 CEC 成员报告这种担心或不自在。

 

  1. 其他合规相关政策和程序

 

  1. 记录保留政策。惊奇公司的记录和文件,包括电子医疗记录、账单记录和根据本合规计划生成的文件,应根据公司的记录保留计划和相关法规进行创建、分发、保护、保留和销毁。 奇异公司将按照以下方式保留所有记录和相关文件:

 

  1. 一般记录保留政策。

 

[16]如果对阿玛奇公司有管辖权的政府机构对阿玛奇公司进行审计或调查,阿玛奇公司应继续保存和维护相关记录,直至适用的法定记录保存期或审计或调查(包括任何上诉)结束,以两者中较迟者为准。

 

阿瑪奇公司應按照相關法規,包括但不限於健康保險可攜性與責任法案 ("HIPAA")、經濟與臨床健康資訊技術法案("HITECH"),以及 2013 年總括規則,維護和保護其患者的機密和私人資訊。 例如,短信作为通信手段的广泛使用、在社交媒体上发布照片以及利用其他媒介自由传输数据,都要求受影响的个人保持警惕,适当地维护机密,并在出现可疑情况时寻求指导和指引。

 

  1. 合规记录保留政策。

 

惊奇公司的政策是保存与《合规计划》的通过和实施有关的所有记录,包括但不限于本《合规计划》的所有通过版本及相关政策和程序、审计和调查材料、纠正措施、培训文件、会议记录、合规工作计划和审计工作计划,以及本《合规计划》或适用法规(包括但不限于 OMIG 合规法规)要求保存的任何其他文件,保存期限自创建此类记录之日起不少于六(6)年。 这一要求应解释为要求保存《合规计划》以及在前六(6)年期间有效的所有政策和程序的副本,即使该计划或此类政策和程序是在此六年期之前通过的。

 

  1. 商业惯例。惊奇公司应在其运营和业务活动中纳入并遵守以下一般政策:
  2. 惊奇公司应遵守有关网络安全的现行条例,并对可能发生的网络攻击进行适当规划,以帮助避免或减轻潜在的破坏情况。
  3. 在与某些供应商、承包商或其他非惊奇公司员工共享机密资料(包括受保护的健康信息)之前,惊奇公司应根据相关法规签订适当的业务合作协议。
  4. Amazing 应保存准确的账簿和记录,并确保所有会计分录和财务文件符合相关规定。
  5. 广告和营销材料应符合相关规定,真实、准确地反映 Amazing 提供的服务。
  6. 受影响的个人应根据相关条例相互尊重,避免任何形式的辱骂或骚扰行为。
  7. 惊奇公司应遵守有关其员工健康和安全的现行法规,包括但不限于涉及职业安全与健康管理局 (OSHA)和相关州组织的法规。
  8. 阿玛奇公司的员工应根据公司的政策和程序以及《实施条例》,正确及时地填写和提交考勤卡和/或其他文件,以证明其工作时间,从而使阿玛奇公司能够实现为所有员工的所有工作时间支付适当报酬的愿望。

 

  1. 护理质量。 神奇公司的合规计划活动应与神奇公司的护理质量标准和政策相结合,其中包括:
  2. 奇异公司承诺为每一位经过适当认证且符合条件的患者提供必要的护理和/或服务,以促进、保持或恢复健康,或减轻疾病和残疾的影响。
  3. 惊奇公司应遵守为患者提供服务的现行规定,包括但不限于不因付款人来源或种族、肤色、 宗教、国籍、性别、年龄、残疾或任何其他受法律保护的特征而进行歧视。
  4. 根据联邦和州的相关要求以及其他相关条例,Amazing 的工作人员应具有足够的能力和资格来照顾病人的特殊需要。
  5. 惊奇公司应确保员工获得并保持适当的证书、执照、经验和专业知识,以执行各自的任务,并符合适用的法规;确保员工接受适当的培训和教育;确保员工得到适当的监督。惊奇公司可能会要求作为业务伙伴或承包商的公司对其在惊奇公司或向惊奇公司提供服务的员工采取类似的计划。
  6. 奇異公司不得雇用或與任何被排除在聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃之外的個人或實體有聯繫(見上文排除在外的提供者)。同样,Amazing 也不得雇用或与因其他原因被取消履行特定职责资格的个人或实体合作,如被认定犯有虐待、忽视或凌辱行为的可直接接触患者的护理人员,或被州护士援助登记处或州执照颁发机构认定犯有类似身体或经济虐待行为的护理人员。 受雇于政府部门或机构或与政府部门或机构有关联并担任某些职务的人员也可能被排除在外。 如果发现受影响的个人被排除在外或无资格继续与公司保持联系,Amazing 将迅速采取适当措施,直至终止雇佣关系或合作关系。
  7. 惊奇公司应酌情发挥作用,为每位病人制定和实施全面的护理计划,该计划应采用跨学科和包容性的方法,并在可行的情况下让所有相关方(包括病人和/或家属)参与其中。除其他事项外,护理计划应确定患者所需的服务、应由哪些医护人员提供此类服务、需要多久提供一次服务、所需的医疗设备以及处方治疗的预期效果。 应根据《实施细则》的规定,在必要时对护理计划进行审查。
  8. 惊奇公司应努力使病人免受任何伤害,包括但不限于言语、精神、性和身体上的虐待和忽 视,具体做法包括:制定并执行相关政策和程序,禁止、预防、调查和应对员工或其他病 人对病人的虐待、忽视和凌辱以及来历不明的伤害;根据相关法规的要求,彻底调查并向执 法部门报告事件;并始终注意维护病人的尊严。
  9. 要提供高质量的护理服务,就必须开诚布公地确认、调查、处理和纠正各种事件和事故。为此,惊奇公司应遵守所有适用的强制报告条例,包括及时、适当地报告事件和问题,以及按要求和适当地汇编和保存文件。 在任何情况下,受影响的个人都不得试图隐瞒或掩盖任何潜在或实际的违规、错失行为或非法行为。
  10. 惊奇公司应努力保护和促进每位患者的权利--包括但不限于患者的医疗和财务自决权、隐私权以及应要求获取个人档案的权利--并特此通过有效的联邦和州患者权利,作为合规计划的一部分。

 

  1. 合规与道德事务主任("CCO")和合规与道德委员会("CEC)

 

阿玛奇公司合规计划取得成功的根本在于,将监督遵守《手册》中规定的准则的总体责任--更广泛而言,包括遵守法律和计划--分配给组织高层人员中的特定个人,并为这些个人分配足够的资源和权力,以实现合规。 这个由令人吃惊的员工、顾问和/或承包商组成的全面小组包括由 CCO 担任主席的 CEC。

 

  1. 首席合规与道德官。

 

阿玛奇公司将始终指定一名人员担任 CCO。CCO 将是 Amazing 合规计划的协调人,负责计划的日常运作。任何与合规相关的问题或疑虑应立即提交给 CCO。

 

首席合规官是马克-基斯。

您可以通过电话(718-863-3300 转 123)、电子邮件(mkiss@amazinghc.com)或亲临其办公室直接联系 CCO。

 

此外,还可以通过以下方式向 CCO 进行匿名举报

拨打 Amazing 的保密合规与道德热线 1-800-715-7021

 

Amazing 公司首席运营官的主要职责包括以下内容:

 

  • 监督和监测《合规计划》的通过、实施和维护,并评估其有效性;
  • 起草、实施和更新合规工作计划,更新频率不得低于每年一次,或根据联邦和州法律、法规、规章、政策和标准的变化进行必要的更新,该计划应概述阿玛奇公司在下一年履行其合规计划义务的拟议战略,具体重点是:(a) 书面政策和程序;(b) 培训和教育;(c) 审计和监督;(d) 应对合规问题;
  • 审查和修订(a) 合规计划;(b) 书面政策和程序;(c) 行为标准,以纳入根据 Amazing 的组织经验以及联邦和州法律、法规、规章、政策和标准的变化而做出的修改;
  • 定期(不少于每季度一次)向阿玛奇公司的理事机构、首席执行官和 CEC(定义见下文)直接报告通过、实施和维护《合规计划》的进展情况;
  • 协助 Amazing 制定提高服务效率和质量的方法,减少 Amazing 遭受欺诈、浪费和滥用的可能性;
  • 调查与 "合规计划 "有关的事项并独立采取行动,包括设计和协调内部调查,以及记录、报告、协调和在内部并与承包商和政府机构一起采取纠正措施;
  • 确保所有受影响个人都已阅读并理解本合规计划,并获得受影响个人的签名确认;
  • 确保受影响的个人已阅读、理解并同意遵守 Amazing 的《行为标准》(或就承包商而言,已采用符合 OMIG 合规规定的行为标准);
  • 确保按照本合规计划进行排除检查;
  • 在阿玛奇内部培养 "合规文化",定期传达合规期望,公布匿名合规热线和其他与 CCO 沟通的方式(如通过合规海报);
  • 对阿马奇公司的合规工作进行年度审查,并提交给理事机构;
  • 定期监测合规计划和合规方案,以提高其有效性;
  • 监测适用于阿玛奇公司的法律、法规、规章和计划指南的拟议和颁布变化,并确保任何此类变化得到采纳和实施,包括更新阿玛奇公司的政策和程序,提供适当的培训,并利用合规计划的审计和监测程序,确保此类变化在实践中行之有效;
  • 制定、协调和参与合规教育和培训计划,确保员工接受适当的合规教育和培训,并作为参与者参加年度合规培训;
  • 接收、回应和调查通过匿名合规热线和其他沟通渠道提交给 CCO 的投诉和疑虑;
  • 记录所有合规投诉和问题,包括投诉来源、问题、调查情况和解决方案;
  • 确保对违规行为、参与违规行为以及鼓励、指导、协助或允许违规行为的惩戒政策得到坚决、公正的执行;
  • 开展或监督持续的内部和外部审计和审查,以评估阿玛奇公司遵守适用法律、法规和规章的情况;
  • 确保对发现无效或过时的政策、程序和流程进行修订;
  • 监测和确定应成为 Amazing 年度审计计划重点的风险领域,并编制和实施 Amazing 的年度审计计划;
  • 调查、应对、纠正和预防合规问题;
  • 制定并监督纠正行动计划的实施,确保纠正行动计划的实施能有效防止进一步的违规行为;
  • 根据 Amazing 的超额支付政策,报告和退还通过合规计划发现的超额支付;
  • 执行 Amazing 反对报复和恐吓的政策;以及
  • 采取 CCO 认为必要的行动,确保承包商熟悉合规计划、接受合规培训并遵守合规计划。

 

上述 CCO 的主要职责可以是 CCO 的唯一职责,也可以根据 Amazing 的规模、复杂程度、资源和文化以及有关职责的复杂程度,为 CCO 分配额外职责,但这些额外职责不得妨碍 CCO 履行其合规职责。

 

CCO 应直接向阿马奇公司的首席执行官或首席执行官为报告目的而指定的另一名高级管理人员 报告并对其负责,但这种指定不得妨碍 CCO 履行其主要职责和接触首席执行官和理事会的能力。

 

阿玛奇公司将根据阿玛奇公司的风险领域,确保为 CCO 分配足够的人员和资源,以便其圆满履行合规计划日常运作的主要职责。阿玛奇公司将进一步确保 CCO 和适当的合规人员能够接触到与履行本合规计划规定的主要责任相关的所有记录、文件、信息、设施和受影响的个人。

 

  1. 合规与道德委员会。合规与道德委员会的任务是支持和协助首席运营官制定、实施和监督本《合规计划》和《合规与道德委员会章程》中规定的 "合规计划",并在整个公司运营过程中灌输其价值观。 合规与道德委员会协助首席运营官实施合规计划,并确保阿玛奇公司以符合本合规计划的道德和负责任的方式开展业务。

 

委员会还为协调和整合所有风险领域的合规活动提供了一个机制。 鉴于该计划的显著整体性,CEC 可以与许多不同的部门进行协作和磋商,并促进部门间的沟通与合作。 此外,考虑到合规和质量保证业务之间的天然协同作用,即它们的共同目的(尽管是互补的)是不断提高医疗质量,并使公司摆脱任何不良影响,Amazing 预计 CEC 和质量保证职能部门("QA")之间会有互动。 事实上,在适当的情况下,CEC 可以作为质量保证部门的一个分支机构,负责确定、制定和实施加强公司制度和程序的方法;调查可能存在的违规和不规范行为;以及执行审计和监督任务等。

 

 

在首席合规官的领导下,首席合规官应率先确定对惊奇公司而言合规风险最大的领域的优先次序,[21]并编制合规报告、工作计划、预算和/或其他有用的工具,以酌情根据《条例》的要求向所有权、管理层和/或理事机构传达合规议程。 CEC 与 CCO 共同负责确保发现合规问题;对发现的合规问题进行适当调查;调查包括酌情评估现有政策和培训、执行纠正和惩戒措施以及开展后续监督和审计;对发现问题的调查进行适当记录、登录和存档。 CEC 应确保该计划的有效性,并确保其与现行法律、行业惯例和惊奇公司情况的变化保持同步[22]

 

CEC 应受书面的 CEC 章程("章程")[23]的管理:

  • 与会计长协调,确保书面政策、程序和行为标准是最新、准确和完整的,并确保及时完成本合规计划所要求的培训;
  • 与首席合规官协调,确保受影响个人在合规相关问题、内部或外部审计或本《合规计划》要求的任何其他职能或活动方面的沟通与合作;
  • 倡导为 CCO 分配足够的资金、资源和人员,使其能够充分履行职责;
  • 确保 Amazing 拥有有效的系统和流程,以识别合规计划风险、多付款项和其他相关问题,以及纠正和报告此类问题的有效政策和程序;
  • 倡导通过并实施对本遵守计划的必要修改;
  • 根据需要对《履约计划》提出修订建议;
  • 根据合规计划制定整个组织的合规政策和程序;
  • 实施合规举措,并根据经批准的审计方法衡量其效果;
  • 根据需要重新设计合规举措、政策和程序;
  • 审查合规调查,必要时协助 CCO 开展此类调查;
  • 对实际违规行为提出建议并采取行动;
  • 协助收集、审查和分析合规审计的数据,并向理事机构报告审计结果;以及
  • 充当风险管理机构,重点是预防合规问题,特别是欺诈、滥用和浪费。

 

委员会成员应由代表影响风险领域的职能部门的高级管理人员组成,也可包括外部顾问。惊奇公司应挑选表现出高度诚信、良好判断力、果断、平易近人,同时赢得同事尊重和信任,并在一系列合规相关问题上具有丰富专业经验的人担任委员会成员。 被选入 CEC 的成员还应具备在组织和/或各自部门内履行职责和实施任何建议的纠正措施和程序修改所需的地位、资历和经验。 被选中的委员会成员应接受充分的培训和教育,以履行本文列举的职责。[24] 委员会成员的姓名和联系信息应与本合规计划一起分发和/或张贴在公司办公室内。

 

CCO 和 CEC 应获得履行其职责和有效运作计划所需的自主权、权力、资源和获取信息和记录的途径。 CEC 不应隶属于 Amazing 的总法律顾问或财务官,而应直接与所有权人、理事机构和/或法律顾问联系,并直接向其报告。[26]这些报告应酌情讨论计划本身的过去、现在和未来,以及具体的合规事宜。 反过来,所有者和管理层应为 CEC 和 CCO 提供必要的支持和评估,以确保计划的持久有效性和成功。

 

共同执行委员会的会议频率不得低于每季度一次。 共同执行委员会会议可与其他惊人委员会会议(如质量保证委员会)同时举行。

 

 

III. 培训和教育

 

阿玛奇公司应努力将其标准和程序有效地传达给所有受影响的个人,并为这些个人提供必要的培训和教育,使员工了解其与合规相关的义务、合规计划的功能和运作,以及适用于其与阿玛奇公司关系的实质性要求。 本《合规计划》包含《行为标准》及其他合规相关政策和程序,是此类沟通的主要书面方式。 合规计划》与培训和教育计划相辅相成,通过为成文的概念注入活力来强化其中包含的信息。 下文对此进行了介绍。

 

  1. 一般合规培训。

 

一般合规培训和教育将强调合规做法的重要性,这些做法对阿玛奇公司的运作至关重要,并强调阿玛奇公司致力于发现和防止欺诈、浪费和滥用。 此外,合规培训和教育还将强调关键的合规问题和风险领域。合规培训和教育期间将介绍《行为标准》,并分发《行为标准》副本。

 

惊奇公司的合规培训有两个基本目标:(1) 培训所有受影响的个人按照本合规计划履行其工作职责;(2) 向所有受影响的个人传达遵守正确的合规做法是继续受雇的条件。 惊奇公司的合规培训和教育计划至少应包括以下主题:

  • 令人惊叹的风险领域;
  • 本合规计划中规定的 Amazing 书面政策和程序;
  • CCO 和 CEC 的作用;
  • 受影响个人向首席合规官和高级管理层提出问题和报告潜在合规相关问题的途径,包括受影响个人报告涉嫌非法或不当行为的义务和提交此类报告的程序,以及保护善意参与合规计划的个人免遭恐吓和报复;
  • 纪律标准,特别是与本合规计划和防止欺诈、浪费和滥用有关的标准;
  • Amazing 应对合规问题和实施纠正行动计划的方式;
  • 医疗补助计划的具体要求以及 Amazing 提供的服务和治疗;
  • 编码和计费要求及最佳做法;以及
  • 惊人公司的索赔制定和提交程序。

 

CCO 和所有受影响的个人应完成本《合规计划》第三部分要求的合规培训计划,频率不得少于每年一次。承包商可根据自己的合规计划直接向其员工提供培训,以满足这些要求,但此类培训必须满足 OMIG 合规规定的要求,并在适用情况下涉及上述要素。 本第 III 节所要求的培训和教育应作为新受影响个人的入职培训的一部分,并应在聘用后立即进行。

 

  1. 专业培训

 

惊奇公司将向工作职责涉及具体合规问题的受影响个人提供更深入的具体合规问题培训。 如有必要,还将提供额外培训,以解决风险领域问题、实施纠正措施、确保采用新的或修改后的政策和程序,或者 CCO 或 CEC 认为必要或适当的其他培训。

 

 

  1. 一般培训政策

 

本第 III 节所要求的培训和教育应以所有受影响的个人都能使用和理解的形式和格式提供,并与联 邦和州的语言以及其他无障碍法律、法规或政策保持一致。 培训课程可以是对既定准则的复习,也可以是对新准则的介绍;可以由令人吃惊的员工进行,也 可以由外部讲师进行;所有这些都是根据需要酌情进行的。

 

本第 III 条规定的所有培训将反映参与者的技能和经验,采用多种教学方法,并包括效果后评估。 惊奇公司将采用适当的培训方法,其中可能包括分发书面合规材料(前提是要有适当的系统来核实完成情况,包括但不限于记录向所有受影响个人分发材料的日期备忘录)、内部培训和外部研讨会、录制的视频、在线培训系统、互动网络研讨会或现场课程。 此外,还可能不定期地通过电子邮件、张贴公告或其他分发的出版物,以实用、易懂的方式传达法律或监管方面的最新信息和/或解释特定的相关问题。[27]培训和教育计划的性质、形式和频率可能会根据所涉及的主题而有所不同,因为阿玛奇公司努力以最有利于员工真正理解的方式让员工了解合规和道德问题的发展动态。

 

负责执行可能涉及法律风险的复杂任务的新员工将受到密切监控,直至完成所有必要培训。对于所有受影响的个人,参加强制培训计划是继续就业(或签约)的条件之一,不遵守培训 要求将导致纪律处分。 应保留适当的证明,以证明收到、理解并承诺遵守合规和道德规范材料,以及参加合规和道德培 训及教育计划。 此类证明可通过签署确认书、签到表、培训后考试或其他可接受的方法完成。

 

CCO 将制定并维持一项培训计划。培训计划至少应:(a) 概述上述培训和教育的主题或专题;(b) 培训的时间和频率;(c) 如何跟踪出勤情况;(d) 如何定期评估培训效果。

 

 

  1. 有效的沟通渠道

 

为保护合规问题举报人的机密性,"合规办"、"合规委员会"、"管理机构"、患者及其家属以 及所有受影响的个人之间保持畅通的沟通渠道,对于本 "合规计划 "的正确实施至关重要。 由于坦诚和批判性反省的文化对合规计划的成功和我们使命的完成至关重要,因此,Amazing 希望保持畅通的沟通渠道,使受影响的个人、患者或其他任何人都可以在一个提供保密和匿名(如果愿意的话)以及防止因举报而遭到报复的论坛上表达疑虑、分享观察结果、报告已知或涉嫌违反任何规定的行为、提供反馈或寻求指导(统称为 "沟通"或 "交流")。

 

为促进畅通的沟通渠道,Amazing 公司采用了一套健全的沟通系统,该系统由以下原则和组成部 分驱动:

 

  • 合规计划应面向所有受影响的个人、患者及其家属,并提供一个论坛,供其就合规问题和 报告此类合规问题的方式提出问题。
  • Amazing 将在其网站上公布有关其合规计划的信息,包括如何报告合规问题和联系 CCO,以及其《行为标准》的副本。
  • 合规活动应保护合规问题报告人的机密性,并保持这种机密性,除非该事项已进入纪律处分程序,或已移交医疗补助欺诈控制组 (MFCU)、监察组或适用的州、联邦或地方执法部门或正在接受其调查,或在法律诉讼期间需要披露。
  • 惊奇公司将保护任何根据惊奇公司的非恐吓和报复政策交流问题的人员。
  • 虽然受影响的个人可以通过正常的指挥系统或直接与 CCO 或 CEC 成员进行沟通,但根据合规计划进行沟通的主要工具是 Amazing 的合规与道德免费热线("热线")1-800-715-7021,该热线面向受影响的个人以及患者、家属和来访者,24/7/365 全天候开通。来电者将始终得到一位不隶属于惊奇公司的接线员的接听和记录。 这项服务以多种语言提供,包括英语和西班牙语,呼叫者无需透露自己的身份。 虽然详细的 "通讯"(包括透露当事人的身份)会使适当的调查更加可行,但如果来电者愿意,也可以保持完全匿名。
  • Amazing 应在办公室内悬挂印有热线联系信息的海报或以其他适当方式宣传热线。

 

此外,还通知所有受影响的个人:

 

  • 他们必须报告一个合理的人出于善意认为不合规、欺诈或错误的行为。
  • 他们必须拒绝参与不道德或非法的行为。
  • 故意不传达或拒绝传达不合规、欺诈或错误的行为违反了本合规计划,并可能导致纪律处分。
  • 遵守、合作和参与本计划及其政策、程序和倡议 - 作为受雇于 Amazing 或与 Amazing 有关联的基本要素 - 可能会在评估受影响个人在 Amazing 的地位时被考虑在内。违反本计划的行为--无论是主动违反还是被动失职--都可能导致纪律处分,甚至解雇
  • Amazing 处理 "沟通 "问题的严肃性以及对举报人保密和匿名的相应保证,使这一工具很容易被企图 伤害他人的人滥用。出于虚伪或不诚实的目的使用合规计划下的任何报告方法,包括但不限于出于报复目的和/或明知不实而提交报告,都可能导致纪律处分。
  • 阿玛奇公司的公开承诺还要求所有受影响的个人对授权的阿玛奇公司合规人员或代表其行事的其他人员提出的所有内部调查、审计和信息要求保持坦率、诚实和合作的态度。任何受影响的个人不得提供不准确、误导或不完整的信息。

 

CCO 将及时协助受影响个人确定潜在的合规问题以及任何与合规相关的问题和疑虑。

 

CCO 将负责迅速调查和解决所有关于欺诈、错误或不合规行为或其他通信的报告,包括实施适当的纠正措施。 合规报告--包括通过热线收到的报告--应与接受过适当培训和教育的 CEC 成员共享,使其了解如何适当处理此类信息,包括适当维护匿名性和保密性。 CCO 和 CEC 将为所有通报合规问题的个人保密,除非该事项已进入纪律处分程序,或已提交医疗补助欺诈控制部门 (MFCU)、OMIG 或适用的州、联邦或地方执法部门,或正在接受其调查,或在法律程序中要求披露。

 

 

  1. 纪律政策

 

所有受影响的个人都必须遵守 Amazing 的纪律政策。 所有未遵守本合规计划中规定的书面政策和程序、行为标准或规定的受影响个人都将受到纪律处分。针对不遵守或违反本 "合规计划 "行为的纪律处分将根据行为的严重程度进行升级,故意或鲁莽行为或重复不遵守行为将导致更严厉的纪律处分。惊奇公司的纪律政策体现了对所有受影响个人的期望:(a) 按照《行为标准》行事;(b) 必须拒绝参与不道德、非法或违规行为。

 

Amazing 公司的纪律政策将得到公平执行。任何受影响的个人,无论其在 Amazing 的职位高低,都可能受到纪律处分和制裁。 根据违法行为的性质、频率和影响,以及减轻和/或加重处罚的因素,纪律处分可能包括以下内容:

 

  • 警告(口服)
  • 警告(书面)
  • 申斥/训斥(书面)
  • 缓刑
  • 降级
  • 暂时中止
  • 在适用情况下,解除雇佣关系、免去理事机构职务和/或免去官员职务
  • 移交监管机构进行适当制裁和/或刑事起诉
  • 因承包商原因终止合同或协议。[30]

 

 

  1. 审计和监测

 

Amazing 已建立并将实施一套有效的系统,用于日常监控和识别合规风险。该系统包括内部监控和审计,以及适当的外部审计,以评估 Amazing 是否符合医疗补助计划的要求以及本合规计划的整体有效性。CCO 负责监督本第 VI 节规定的审计和监控活动。所有受影响的个人必须按要求参与并协助 CCO 实施这些审计和监督活动。

 

阿玛奇公司的审计和监督计划如下:

 

  1. 及时发现和实施法律、法规和计划要求的变化。

 

关于计划更新,除了公司随着时间的推移不可避免地发生的实际变化外,法律法规以及公认的实践也在不断变化。 成功有效的合规计划必须与时俱进。 因此,CEC 应与质量保证部、外部顾问、法律顾问和惊人员工合作,监控相关管理规则的更新、新的和修改过的行业程序以及公司不断变化的实际情况。 这将包括修改医疗补助更新、卫生部指南、OMIG 合规警报以及其他影响 Amazing 的州和联邦咨询、公告和出版物,以了解适用于 Amazing 的法律、法规和计划指南的潜在变化。

 

在内部和/或外部顾问或审计员的协助下,CEC 将利用这些信息以及员工、患者和家属的意见、赞扬和批评,定期修订和修改本计划。 CCO 和 CEC 还应负责对 Amazing 的内部政策和程序进行必要的修改,以符合适用于 Amazing 的法律、法规和计划指南的变化。 CCO 和 CEC 将提供或安排必要或适当的额外培训,以向适用的受影响个人解释法律、法规和计划准则的变更,并确保这些受影响个人理解新的要求、政策和/或程序。

 

  1. 审计和监测风险领域。

 

避免和杜绝违规行为是实现合规的另一个基石。 惊奇公司将根据本分款的规定,由具备州和联邦医疗补助计划要求及适用法律、法规和规章方面专业知识或具备审计主题领域专业知识的内部或外部审计员进行例行审计和监督。CCO 应负责(a) 监控和评估阿玛奇内部可能存在不合规漏洞的领域;(b) 实施对此类高风险领域进行审计的程序;以及 (c) 实施预防和纠正措施,以确保此类高风险领域的合规性。

 

首席审计官和首席执行委员会应负责制定年度审计计划,以审计和审查 Amazing 的内部运作。会计处将确定潜在审计领域的优先次序,并编制和提交审计这些优先领域的审计计划草案,供理事会(或理事会的一个委员会)审查和批准。 经理事会批准后,会计处应与中央执行委员会一道,监督审计工作按照经批准的审计计划完成。 因此,CCO、CEC 可独立或与 QA 共同收集和分析某些与护理或财务相关的数据,检查特定技术,审查相关记录,评估特定关系和/或进行访谈、问卷或调查,以试图发现可能的异常情况、令人不安的模式、不尽人意的方法或潜在的风险领域。[31]惊人公司还可通过 CEC 雇用质量保证机构、外部顾问或外部审计员,以保持独立和完整的方式审查某些信息或文件,以揭露不合格的做法或有利于改进的领域。

 

年度审计应侧重于风险领域,特别是 CCO 和 CEC 认为特别容易发生违规行为的风 险领域。年度审计计划可包括侧重于以下方面的审计:(a) 对适用法律、规则和条例的持续遵守情况;(b) 为应对法律变化而对政策和程序进行内部修改的有效性;(c) 违规行为的高风险领域。

 

如前所述,Amazing 已开发了通信系统,以帮助发现和识别违反法律和本计划的行为,以及可能的欺诈、 浪费和滥用事件和公司程序中的薄弱环节。 实现这一目的的关键机制是一个可靠的多层面报告系统,员工、患者、家属以及任何希望分享已知或可疑违法行为或对 Amazing 发生的事件表示担忧的人都可以使用该系统。 有关各方可以与 CCO、CEC 成员或主管会面、致电或发送电子邮件。[32]受影响个人提交的与潜在合规问题有关的通信为 CCO 和 CEC 提供了一个宝贵的机制,以确定应成为此类审计和监督活动重点的风险领域。 CCO 确定年度审计工作计划主题的其他来源包括

  • OMIG/OIG 年度工作计划;
  • OMIG 和 OIG 企业廉政协议;
  • OMIG 合规提醒和网络研讨会;
  • 适用的 OMIG 审计协议;
  • 对其他同类医疗服务提供者的审计结果;
  • 特别欺诈警报、
  • 咨询意见;
  • 通过内部审计和审查发现的合规问题;以及
  • 通过外部审计、调查和审查(包括政府机构进行的审计、调查和审查)发现的合规问题。

 

审计方法除其他外可包括

  • 探访和采访病人;
  • 分析病历、辅助材料和文件;
  • 对开票人员进行有关提交报销单要求和官方编码指南的测试;
  • 评估与医生、医院和其他潜在转介来源的现有关系;
  • 检查 Amazing 的投诉记录;
  • 审查过去受到合规训斥的个人的人事档案,并监督其目前的合规表现;
  • 与参与管理、运营、索赔制定和提交、病人护理及其他相关活动的受影响个人进行访谈;
  • 审查临床文件、财务记录和其他支持报销申请的原始文件;
  • 验证授权 "惊奇 "提供服务的医生和临床医师的资质;以及
  • 审查员工档案。

 

任何内部或外部审计的设计、实施和结果都将记录在案,并与 CEC 和理事机构共享。 此外,所有内部或外部审计的结果,以及州或联邦政府机构进行的审计,都将由会计处进行审查,以采取可能需要的纠正行动,防止再次出现任何审计结果。所需的纠正措施将纳入 Amazing 的合规工作计划,CCO 将监督纠正措施的迅速实施,如通过培训、政策修订和/或纪律处分来防止再次发生。此外,将根据适用的 OMIG 合规条例和 Amazing 政策,报告、退还和解释在例行审计中发现的任何医疗补助计划多付款项。

 

  1. 年度合规计划审查。

 

CEC 和理事机构应定期(不少于每年一次)重新评估该计划,以评价其有效性,发现可能有益于改进的领域,并确定必要的修改,以反映组织和行业内的发展情况。 此类审查的目的是确定合规计划的有效性,以及是否需要进行任何修订、补充、改进或纠正措施。这种审查可通过审查计划的使用和活动,评估现有合规政策和举措的有效性;以前发现的系统性问题在多大程度上得到了改善;以及计划活动在多大程度上得到了适当的记录。 作为此类审查的一部分,应评估 CCO 的绩效,并确定 CCO 和其他 CEC 成员的其他职责(如有)是否妨碍他们履行计划规定的职责。

 

审查可包括现场访问、与受影响个人面谈、审查记录、调查或审查员认为适当的任何其他可比方法,前提是此类方法不会损害审查的独立性或完整性。审查还可通过问卷或类似工具征求员工的反馈意见。 审查可由 CCO、CEC、外部顾问或法律顾问、或审计员、或其他惊艳员工进行(前提是他们具备必要的知识和专业技能,能够评估他们所审查的《合规计划》组成部分的有效性,并且独立于所审查的职能)。

 

CCO 和 CEC 将记录合规计划审查的设计、实施和结果,以及由此确定的任何纠正措施。 一旦发现政策和程序无效或过时,将对其进行适当修订。 CCO 应记录这些纠正措施的执行情况。 合规计划审查的结果,包括确定的任何所需的纠正行动,将与行政首长、高级管理层、CEC 和理事机构共享。

 

 

 

VII. 应对合规问题和制定纠正行动计划

 

一贯性孕育着可靠性,而可靠性又孕育着持久性。 因此,本计划的长期成功需要始终如一地执行其原则。 惊奇公司旨在通过适当奖励出色的合规表现和参与,以及适当惩戒违反本计划的行为、共谋或纵容不合规行为,或未能发现、处理或报告本计划下的违规行为等方式,保持本计划的成功--所有这些都要以一致和公平的方式进行。

 

为实现这一目标,将建立和维护合规计划程序和系统,以便(a) 对提出的合规问题迅速做出反应;(b) 调查根据本合规计划第六部分规定的 Amazing 审计和监督计划进行内部审计和监督过程中发现的潜在合规问题;(c) 迅速彻底地纠正这些问题,以减少再次发生的可能性;以及 (d) 确保持续遵守联邦和州法律、法规和规章以及医疗补助计划的要求。

 

如果通过质量保证部、CEC、阿玛奇员工和/或外部顾问迅速而适当的调查[34]发现违规行为、证实违规行为或确定普遍存在的缺陷,阿玛奇应及时采取果断行动,做出适当反应,防止再次发生。[35]这可能包括对违规的受影响个人采取纪律处分;[36] 修订现有政策、培训和教育计划以及公司惯例和/或执行方式;退还不当付款;强制报告;[37] 自愿披露;和/或修改合规计划本身。 应根据具体情况,由选定的 Amazing 人员、CEC 成员、QA、顾问和/或法律顾问确定对违规行为的适当应对措施。 随后,阿玛奇公司的相关人员应在可行的情况下尽快公开实施纠正措施,以便吸取经验教训,并表明阿玛奇公司对合规和道德问题的重视程度。 适当时可采用后续审计和/或监测,以确保纠正措施取得预期效果,并充分纠正潜在问题。[38]CCO 可酌情聘请外部专家、审计员或律师协助调查。

 

此外,联邦和州政府机构、其他第三方付款人或承包商以及执法人员可能会发起外部调查、审计和要求提供信息(统称为 "要求")。 虽然阿玛奇公司绝对致力于适当、坦诚地配合适当的请求,但此类合作的管理往往需要法律和/或合规人员的投入,他们可以评估所涉及的许多复杂且往往相互冲突的权利和责任。 因此,请立即将所有请求转给办公室经理,由其联系适当的相关方,在考虑特权、隐私和法律规定的众多其他因素后做出适当回应。 法律和合规人员将根据法律要求,指导对此类请求进行真实、及时和全面的配合

 

会计长将彻底记录所有与合规相关的调查,包括:(a) 记录任何被控违规行为的性 质,并说明调查被控违规行为所使用的调查程序;(b) 书面访谈记录和其他文件,以证 明已完成对问题的彻底调查。对于每项合规调查,CCO 将及时记录其对以下方面的调查结果:

 

  • 事实上是否存在不合规情况;
  • 哪些方面应对此类不合规行为负责;
  • 应采取何种适当的纠正行动计划(例如,再培训、纪律处分、制定程序以防止今后出现不合规行为,以及采取其他行动改进合规计划);以及
  • 在咨询法律顾问后,根据适用的联邦或州法律,是否应报告特定的违规行为,以及是否存在任何必须根据 Amazing 的多付款政策进行报告和退还的多付款。

 

最后,如果 Amazing 发现可信的证据,或确信有人违反了联邦或州法律、法规或规章,Amazing 将立即向适当的政府实体报告此类违法行为,如果法律、法规或规章另有此类报告要求的话。CCO 将保留根据此要求向政府当局提交的任何报告或信息的副本。

 

结 论

如上所述,本 "合规计划 "并不是对 "合规计划 "下的规则和实践的全面介绍。 相反,它是传达阿玛奇理想的一种手段,其内容和精神应由受影响的个人通过良好的判断力加以适当应用。 如果您希望进一步了解本合规计划或合规方案的任何方面,请与 CCO 或 CEC 成员联系,或通过热线匿名联系。

通过我们对合规计划的共同承诺和参与,我们将有效地预防和发现错误行为,提高医疗质量,从而取得长期的成功。

 

理事机构通过

 

本《合规计划与政策》已由管理机构通过,自 2024 年 1 月 1 日起生效。 此后,将每年对合规计划进行审查,并酌情进行修订。

 

 

 

附录 A

行为准则

 

目的

本《行为标准》旨在促进和维护Amazing Home Care Services, LLC(以下简称 "Amazing")在开展业务时的最高专业和道德标准。 Amazing高度重视其诚实、正直和高道德标准的声誉。 行为标准》包含了阿玛奇和受影响个人(定义见下文)的道德行为和实践标准,这些标准影响到与同事、患者、社区和整个社会的所有交往,以及与阿玛奇的角色和身份直接相关的个人行为标准。 行为标准》旨在向 "受影响个人"、地方、州和联邦政府官员以及整个社区发出通知,即阿玛奇公司希望并要求所有与阿玛奇公司有关的人员遵守所有适用的法律和法规,防止、协助阿玛奇公司发现和阻止欺诈、浪费和滥用行为,并遵守《行为标准》中规定的标准。

 

适用性:

这些标准只有通过所有其工作职责影响到 Amazing 的风险领域(如合规计划中所定义)的人员,包括 Amazing 的员工、首席执行官和其他高级管理人员、经理、医生、供应商、供货商、承包商、代理商、分包商、独立承包商、业务伙伴、实习生、志愿者、管理机构成员和公司高管(统称为 "受影响人员")的行动和行为才能实现和维持。 每个受影响的个人都有义务以确保维护这些标准的方式行事。 受影响个人的行动和行为以及他们对这些行为标准的遵守情况将是评估受影响个人判断力和能力的重要因素,也是所有绩效评估和合同续签决定的重要组成部分。

 

政策:

道德与合规

惊奇公司对其服务的患者和社区负有道德责任,并通过道德护理、治疗、服务和商业行为来履行这一责任。 所有受影响的个人都应维护 Amazing 的价值观、道德规范和使命。

在提供护理、治疗和服务的各个方面,Amazing 公司的使命、Amazing 公司的政策和程序以及 Amazing 公司的商业惯例应在支持和保护患者权利方面保持一致。

所有受影响的个人应以诚实、正直、尊重、公平和诚信的方式开展所有个人和专业活 动,以积极的方式反映 Amazing 的形象,并符合所服务的患者群体和社区的最佳利益。

受影响的个人必须了解并遵守所有适用的联邦和州法律法规,以及医疗保健计划要求、公认的行业惯例、适用于并影响 Amazing 的专业标准,包括提供服务、记录、计费以及 Amazing 及其员工和代理的日常活动。这包括有关个人健康信息保密的要求。

每位参与提供服务、文件编制、编码或计费的相关人员都有义务熟悉所有适用的法律法规以及与此类职能相关的 Amazing 内部政策和程序,并始终遵守其中的要求。如果对这些要求存在任何疑问或不确定性,每个受影响的个人都有责任和义务向 Amazing 的知识渊博的官员(如首席合规官)寻求指导。

 

每个受影响的个人都有责任根据公司的合规计划报告任何可能违反适用法规或本合规计划要求的 情况。不得以无知、善意和错误建议为由,为不合规或未报告不合规行为开脱。Amazing 的任何人都无权指示或鼓励受影响的个人或其他任何人违反任何法律、法规或规章,管理机构、Amazing 的所有者或其管理层也不希望任何人以任何理由违反任何要求。 每个受影响的个人都要对自己的行为负责,并承担相应的责任。

 

担任监督职务的人员还负有核实被监督人员是否理解并遵守本《行为标准》中规定的专业和业务行为标准的责任。

 

与提供服务有关的病人护理和令人惊叹的做法

  1. 奇异公司承诺为每一位经过适当认证且符合条件的患者提供必要的护理和/或服务,以促进、保持或恢复健康,或减轻疾病和残疾的影响。
  2. 惊奇公司应遵守为患者提供服务的现行规定,包括但不限于不因付款人来源或种族、肤色、 宗教、国籍、性别、年龄、残疾或任何其他受法律保护的特征而进行歧视。
  3. 根据联邦和州的相关要求以及其他相关条例,Amazing 的工作人员应具有足够的能力和资格来照顾病人的特殊需要。

所有受影响的个人应保持医疗行业和一般业务标准(如适用)的能力和熟练程度。

签约的医疗保健服务提供者必须满足并遵守 Amazing 的质量和道德标准,以及《纽约社会服务法》第 363-d 条的要求。

营销材料应准确地向公众介绍惊奇公司通过合同安排直接或间接提供的护理、治疗和服务的类型或质量。

惊奇公司不得违反《反回扣法》,收取、接受或提供任何转介或转送病人的报酬。

在可能的情况下,应让患者、家属和法定监护人参与有关患者护理、治疗和服务的决策, 包括伦理问题,但须遵守所有适用的隐私和保密法律。

惊奇公司为所有病人提供的护理、治疗和服务的有效性和安全性应是一致的,并不取决于病人的支付能力。

惊奇公司应实施并维护一套评估所提供的护理或服务质量的程序。

 

计费和报销

Amazing 只对实际订购、准确编码、经过核实、医疗必需以及充分准确记录的服务收费。

惊奇公司的计费方法应遵守并符合联邦、州和地方法规以及适用的计划要求,包括医疗补助计划和/或医疗补助监察长办公室(OMIG)和卫生部(DOH)指令的所有要求。

惊奇公司应将所有索赔和付款证明文件保存至少六年,或根据适用法律、法规或条例、计划要求或合同要求或惊奇公司的记录保存政策的要求保存更长时间。

 

商业惯例

受影响的个人不得利用其职业关系谋取私利,并应对阿玛奇公司的业务和财务信息及惯例保密。

受影响的个人应保护阿玛奇公司的机密和专有信息以及商业秘密,特别是不得与竞争对手或公司以外的任何人共享任何名单、报告、政策和程序、表格、业务计划、电子媒体、流程或系统,即使在受雇于阿玛奇公司或与阿玛奇公司的关系结束后也是如此。

受影响的个人应避免参与任何贬低惊奇公司和专业信誉与尊严的代言或宣传活动。

受影响的个人不得允许任何外部经济利益或竞争性个人利益影响其代表 Amazing 做出的决定或采取的行动。 受影响的个人必须避免其个人利益与 Amazing 的利益之间存在或可能存在利益冲突的任何情况。 所有受影响的个人必须披露个人利益与爱玛奇公司利益之间存在或可能存在利益冲突的任何情况。 受影响的个人不得参与可能存在实际或潜在利益冲突的活动,除非此类实际或潜在利益冲突已向首席合规官和/或 Amazing 管理机构披露并获得批准。

神奇公司应努力不断改进业务管理流程、职能和服务。

严禁实施或助长任何形式的歧视。 晶焱公司应采取保障措施防止歧视行为。 受影响的个人应始终遵守禁止歧视的规定,并始终遵守 Amazing 为防止歧视而采取的政策和保障措施。

惊奇公司及其受影响个人不得向调查员或公职人员支付或提供任何金钱、礼品或其他有价物品作为贿赂;不得诱使其采取某些行动或不采取行动;也不得用于任何其他非法目的。

 

 

 

 

违规行为:

受影响的个人如果忽视或无视这些《行为标准》的原则,将受到适当的纪律处分,最严重的处分包括赔偿和终止雇佣关系(如果是承包商,则终止合同)。

 

 

认证:

本人特此证明,本人已收到一份Amazing公司的《行为标准》,并已阅读、理解并同意遵守该《行为标准》。 我还同意履行我的义务,协助 Amazing 确保遵守适用的法律、法规和规章,防止、发现和阻止欺诈、浪费和滥用行为。

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Name:____________________________

日期:_____________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

[1]适用法律、法规、规章和标准的数量难以估量,因此不可能对其进行全面介绍。 因此,本《合规计划》或《合规计划》明示的重点中省略了某一特定权限,但这丝毫不会削弱受影响个人遵守所有执行要求的责任。 有关执行条例的更多信息,以及原始资料和概要,可向 CCO 或 CEC 成员索取,或通过热线获取。

[2]几乎或完全不参与医疗保健服务或用品的交付或计费的非 Amazing 员工(即维护承包商)可酌情豁免本计划的部分内容。

[3]与公司的其他政策和程序相比,Amazing 的书面材料有意设计得不那么正式,而是更加通俗易懂,因此,Amazing 将重点放在尽可能使每个受影响的个人都能理解并使用这一独特的重要计划。 尽管如此,该计划的权威性丝毫不亚于任何其他神奇公司的政策或程序,并已被纳入公司法典。

[4]如本《履约计划》所述,可对承包商的计划推出程序进行修改。

[5]放弃此类付款还可能涉及《反回扣法》(即为说服住院患者延长疗程而提供的付款)。

[6]惊人公司可酌情依靠外部各方进行此类评估。

[7]需要特别注意的高度敏感领域包括:医疗必要性;医疗保险或医疗补助资格;不适当、不达标或有缺陷的护理;使用评估和分类;过度使用;重复计费;冲突报告;向上编码;分拆;与家庭医疗协调有关的费用分配;成本报告的准确性;以及确保计费条目正确反映所提供的护理,并有适当的记录、日期和签名。 在篡改或修改医疗和账单记录时,可适当提高警惕,以确保采用可接受的方法。

[8]不正当占有医疗保险福利的行为一经证实,可能需要根据具体情况向州和/或联邦机构报告。 此类判断很可能需要法律顾问的参与。

[9]惊人的是,还可能对受影响的个人施加肯定性义务,要求他们在受雇时披露任何被排除、禁止、暂停或定罪的情况,如果在与公司有关联期间的任何时候发生此类判决,也要披露。 可能会对担任有影响力或高风险职位的受影响个人以及被赋予酌处权的受影响个人进行更多审查,并要求其披露更多信息。 对于在阿玛奇公司或向阿玛奇公司提供服务的员工,阿玛奇公司可能会要求业务关联方、代理机构和承包商采取类似措施。 有关此类政策和程序的详细信息,请查阅《员工手册》和《政策与程序手册》。

[10]有潜在问题的 "报酬 "的常见例子包括体育或戏剧门票、奢侈的节日礼物和旅行安排--这些都可能被认为是不怀好意的。 可接受的 "报酬 "的常见例子包括廉价的办公用品、简单的餐饮和名义上的礼品卡--只要其目的不是为了创造业务。 如上所述,根据《反回扣法》,任何利益的合法性最终取决于当事人的意图。

[11]根据联邦《医生自我推荐法》(通常称为《斯塔克法》)和相关州法律,这一原则对医生尤为重要。

[12]尽管熟悉和遵守《规定》的责任在于每个受影响的个人,但惊奇公司可能会不时努力通过计划、活动、课程和/或出版物,酌情提高对某些《规定》的认识,并鼓励遵守这些《规定》。

[13]合规与道德热线的特点和功能详述如下。

[14]可能出现问题的情况包括:为阿玛奇公司的竞争对手工作或与之合作;在与阿玛奇公司有业务往来的任何外部实体中拥有所有权或受雇于该外部实体;或使用或披露有关阿玛奇公司的限制信息或私人信息,以谋取个人利益或家庭成员的利益。 任何此类安排均应酌情与 CCO、CEC 成员和/或律师讨论并获得其批准。

[15]这项政策是对禁止对真正的合规表现进行报复的现行法律法规的支持和补充。

[16]例如,HIPAA 规定医疗记录至少保留六年。

[17]如果必须暂停正常的文件保存程序(如审计、调查、诉讼),则应将暂停情况通知有关人员,并说明具体情况。

[18]合规工作可包括纸质文件保管和网络安全;限制获取、讨论或销毁机密信息;限 制特定活跃的受影响个人获取敏感信息;以及授权和违规通知程序,所有这些都应符合 现行《条例》的规定。

[19]请参阅相应的手册和/或指南,了解 Amazing 在保护和处理私人信息、使用电子设备和社交媒体以及披露和授权程序方面的众多政策和程序。

[20]应向受影响的个人提供联邦和州患者权利法规。

[21]重点领域应根据政府机构的工作计划和报告、调查和执法行动所显示的全行业趋势,以及绩效评估、内部和外部审计所显示的公司具体趋势和根据计划处理的问题来确定。 在这一过程中,与员工、患者和家属的互动以及他们的反馈也应发挥作用。

在发现潜在问题或趋势后,确定优先次序也起着关键作用,因为在确定处理问题的紧迫性和严重性时,应考虑对事件或问题的类型和严重性以及所涉各方在公司中的角色进行评估。

[Amazing 对病人安全和高质量护理的承诺可能会迫使质量保证职能部门("质量保证")--例如,在反复出现错误、不足、病人疗效未见改善、不良事件或与某些质量措施或监管问题[22] 相关的投诉时--酌情聘用 CEC 的服务,代表质量保证调查、评估、纠正和/或监督相关事项,并进行临床审查,以帮助确保病人获得适当的服务。

[23]对《章程》的审查频率不得低于每年一次,并在必要时进行更新。 年度审查和修订应适当记录在案。

[24]应根据需要对执行委员会成员的其他职责加以限制,以帮助确保其履行职责的能力不受妨碍。

[25]如果委员会成员被替换或成员的联系信息发生变化,可对联系表进行修订,并张贴在公司办公室、分发给员工或以其他方式与受影响的个人共享。

[26]如果出现重大关切或特别令人不安的趋势或事件,会计长和/或会计执行委员会可决定将问题升级,并可决定应立即向有关高层领导报告。

[27]一般和/或重点培训和教育课程的主题可包括:医疗质量风险领域;计费;报销;文件;不得参与医疗保健计划;适当的资格认证;诱导或奖励转诊的报酬;营销;报告义务;隐私和保密;以及法规或行业惯例最近发生变化的领域。

[28]这种合规性培训和教育是对 Amazing 全面培训和教育计划的补充,而不是取而代之,根据该计划,以任何身份为 Amazing 工作或与 Amazing 一起工作的任何人都会得到充分的指导和准备,以按照公认的行业标准和惯例履行其职责。 此外,鉴于培训和教育在提供符合现行法律和道德标准的高质量护理方面发挥着关键作用,作为对已发现的合规问题进行调查的一部分,CEC 可能会重点关注相关指导材料和方案的适当性和有效性,并可能会提出修改建议,作为纠正行动过程的一部分,如下文所述。

[29]虽然统一和公平受到重视,但受影响个人的参与义务可能因职位和关系而异。 例如,经理或主管如果未能发现或解决法律或合规问题,可能要承担更高的责任。

[30]纪律处分应符合《员工手册》中规定的公司政策。 此外,适当的执法机构可处以民事或刑事罚款、计划排斥和/或监禁。

[31]审计、监测和/或抽查可在特定的重点领域以及计划本身进行。

[32]除其他公认的方法外,惊人公司还可进行员工离职面谈,以获取有关已知或可疑的不合规或不合标准做法的信息。

[33]虽然统一和公平受到重视,但受影响个人的参与义务可能因职位和关系而异。 例如,如果经理或主管未能发现、报告或解决法律或合规问题,其责任可能会加重。

[34]调查应彻底、透明,并可酌情包括审查文件或记录;与有关各方和掌握有用信息的任何其他人面谈;查看监控录像;分析根本原因;检查可能错过的发现问题的机会;和/或研究相关法律法规。

[35]虽然通常只有在指控的不当行为得到证实后才会采取纠正行动,但在涉及某些异常敏感和后果严重的问题时,可以在调查结果出来之前立即采取措施,补救可能造成的进一步伤害。

[36]该计划规定的违法行为不仅包括明确违反该计划的规定或精神,还包括鼓励、指导、协助或允许违规行为,以及未报告或处理已知或可疑的违规行为。

[37]必须向其报告某些事件或问题的外部团体包括但不限于州和/或联邦卫生部门、合规机构、监管机构和执法官员。

[38]如本《合规计划》其他部分所述,CEC 应努力记录和归档所有合规工作--从调查策略到访谈到文件或证据审查到根本原因分析到纠正计划到已执行的补救行动到后续审计和/或监控以及所采取的任何其他行动--所有这些都是适当和适用的。

[39]与政府的例行联系,如州卫生部门的调查,应按照 Amazing 的常规政策和程序处理。