Plan de cumplimiento

PLAN DE CUMPLIMIENTO DE MEDICAID Y POLÍTICAS 2024

 

Para ponerse en contacto con el Director de Cumplimiento y Ética, Mark Kiss,

Llame al 718-863-3300 ext. 123, envíe un correo electrónico a mkiss@amazinghc.com, o llame a la línea directa gratuita y anónima de Amazing sobre cumplimiento y ética.

1-800-715-7021

 

INTRODUCCIÓN Y DECLARACIÓN

DE LA AUTORIDAD GUBERNATIVA

 

Amazing Home Care Services, LLC ("Amazing"), incluyendo sus miembros directivos (la "Autoridad Rectora"), y los miembros de su equipo directivo, se comprometen a conducirse de acuerdo con el más alto nivel de estándares éticos y de negocios y en cumplimiento de todas las leyes y reglamentos federales y estatales aplicables, así como los requisitos del programa de atención de la salud, las prácticas aceptadas de la industria, las normas profesionales que se aplican y afectan a Amazing en la prestación de servicios, documentación, facturación, y las actividades diarias de Amazing y sus empleados y agentes (colectivamente, "Regulaciones")[1]. Amazing considera que el mejor método para garantizar la coherencia y el cumplimiento de la Normativa aplicable, así como para evitar el fraude, el despilfarro y el abuso, es mediante el establecimiento y la aplicación de un programa de cumplimiento sólido y eficaz (el "Programa de Cumplimiento" o el "Programa").

 

El Programa de Cumplimiento consta de varios componentes básicos que funcionan en tándem para ayudar a prevenir, detectar y disuadir eficazmente las infracciones y promover la calidad de la atención. El Programa constituye la política oficial de la empresa y cualquier persona que trabaje o esté asociada con Amazing en cualquier capacidad -incluyendo, pero no limitado a, propietarios, operadores, ejecutivos, funcionarios, directores, miembros del órgano de gobierno, administradores, gerentes, empleados, contratistas, subcontratistas, contratistas independientes, médicos, proveedores, vendedores, agentes, designados, asociados de negocios, pasantes y voluntarios (colectivamente, "Personas Afectadas")[2 ]- debe acatar sus directrices como requisito previo para cualquier relación con Amazing.[3] Los componentes del Programa de Cumplimiento están diseñados para (a) prevenir el incumplimiento tanto involuntario como intencionado de la Normativa aplicable; (b) promover la detección del incumplimiento en caso de que se produzca; (c) sancionar a los infractores cuando proceda; y (d) educar a las Personas Afectadas sobre la importancia del cumplimiento y las políticas y procedimientos de cumplimiento de Amazing. El Programa de Cumplimiento está diseñado para ser una parte integral de todos los aspectos de las operaciones de Amazing, incluyendo la facturación; los pagos; los servicios ordenados; la necesidad médica; la calidad de la atención; la gobernanza; los informes obligatorios; la acreditación; la supervisión de contratistas, subcontratistas, agentes o contratistas independientes; y otras áreas de riesgo identificadas por Amazing a través de su experiencia organizativa (colectivamente, "Áreas de Riesgo").

 

El Programa de Cumplimiento no pretende abordar actos o incidentes aislados, para los que la empresa ha establecido canales y procedimientos. Es cuando hay un problema con estos canales y procedimientos, o cuando se produce un fallo en los mismos, cuando el cumplimiento interviene y trabaja para mejorar o sustituir el sistema en cuestión. Utilizar el Programa de Cumplimiento de esta manera, en la totalidad de las operaciones, permitirá a Amazing prevenir, detectar y resolver conductas que no se ajusten a las normas legales, morales o profesionales, así como deficiencias en los procesos de la empresa. El Programa de Cumplimiento también está diseñado para ayudar a Amazing a reducir o eliminar proactivamente el riesgo potencial y anticipar posibles debilidades e ineficiencias en los sistemas de la empresa. Estas ventajas contribuirán, a su vez, a garantizar que Amazing cumpla la ley y evite así procesos penales, responsabilidad civil y sanciones administrativas, así como multas, penalizaciones y exclusión de la participación en programas de asistencia sanitaria, que puedan imponerse a las personas y/o entidades que no lo hagan. Otras funciones valiosas de un Programa de Cumplimiento eficaz son: una plataforma a través de la cual Amazing puede demostrar su compromiso con una atención superior y con los valores éticos; un método para detectar cuestiones en una fase temprana antes de que se conviertan en problemas mayores; una herramienta para responder a preguntas y responder a cuestiones; un vehículo a través del cual difundir información sobre leyes, reglamentos y prácticas del sector; y un mecanismo para mejorar las comunicaciones internas. Por último, este Programa de Cumplimiento nos ayudará a cumplir nuestra misión, facilitando nuestra búsqueda de una asistencia de alta calidad, compasiva y rentable, y eliminando todo aquello que pueda socavarla o desvirtuarla.

 

El presente Plan y Políticas de Cumplimiento de Medicaid ("Plan de Cumplimiento") describe los componentes del Programa de Cumplimiento y las funciones y responsabilidades de las Personas Afectadas con respecto al Programa. Cada Persona Afectada desempeña un papel importante para ayudar a Amazing a lograr su misión de proporcionar a cada paciente debidamente certificado y elegible la atención y/o los servicios necesarios, cumpliendo la ley y manteniendo una cultura ética. Amazing designará a una persona para que actúe como Director de Cumplimiento y Ética ("CCO"). El CCO, junto con el Comité de Cumplimiento y Ética ("CEC") será el punto focal para el Programa de Cumplimiento de Amazing y es responsable de las operaciones diarias del Programa de Cumplimiento. Cada individuo y empresa con una relación laboral o de servicio con Amazing deberá recibir y revisar el Plan de Cumplimiento; interiorizar los principios que contiene; y, en última instancia, aplicar sus preceptos y espíritu -utilizando el buen juicio personal- según corresponda, a los muchos escenarios que surgirán en el desempeño de sus responsabilidades[4].

 

Aunque este Plan de Cumplimiento pueda parecer bastante extenso, no es -ni pretende ser- una recopilación exhaustiva de la Normativa aplicable. Por el contrario, su objetivo es alertarle sobre las cuestiones legales y éticas clave que pueden surgir y servir como un esbozo de moral, normas y directrices que deben ser interiorizadas por cada Persona Afectada para que sus preceptos y su espíritu puedan ser aplicados prudentemente a las condiciones únicas de Amazing y utilizados en las muchas situaciones diferentes -y a menudo impredecibles- a las que puede enfrentarse en el desempeño de sus responsabilidades. Esta versatilidad debe referirse no sólo a las numerosas circunstancias a las que deben aplicarse los principios del Programa de Cumplimiento, sino a los propios principios, ya que el Plan de Cumplimiento y el Programa de Cumplimiento en general deben actualizarse y modificarse periódicamente para reflejar los cambios en la legislación, los riesgos de cumplimiento, las normas profesionales y los acontecimientos sobre el terreno.

 

Amazing reconoce las dificultades que pueden surgir a la hora de comprender plenamente las directrices establecidas en este Plan de Cumplimiento y saber cómo aplicarlas y sus principios subyacentes de forma adecuada. Por lo tanto, se le insta a buscar orientación de los supervisores, el personal de cumplimiento y/o la Línea Directa de Cumplimiento y Ética para obtener más instrucciones.

 

 

1. POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS ESCRITOS

 

Amazing mantiene políticas y procedimientos escritos que articulan el compromiso y la obligación de Amazing de (a): cumplir toda la Normativa aplicable a las Áreas de Riesgo; (b) describen las expectativas de cumplimiento plasmadas en las Normas de Conducta; (c) documentan y describen la aplicación y el funcionamiento continuo del Programa; (d) proporcionan orientación a las Personas Afectadas sobre el tratamiento de los posibles problemas de cumplimiento; (e) identifican los métodos y procedimientos para comunicar los problemas de cumplimiento al personal de cumplimiento adecuado; (f) describen cómo se investigan y resuelven los posibles problemas de cumplimiento; y (g) describen los procedimientos para documentar la investigación de los problemas de cumplimiento y la resolución o el resultado.

 

Se proporcionarán copias del Plan de Cumplimiento, y de las políticas y procedimientos aplicables, a todas las Personas Afectadas al inicio de su empleo (como parte del proceso de orientación) o de su asociación con Amazing (para Contratistas), y en caso de que se modifiquen posteriormente. Se pondrán copias del Plan de Cumplimiento y otros materiales de cumplimiento a disposición de los pacientes, familiares y visitantes, incluso mediante información publicada en el sitio web de Amazing.

 

Todas las políticas y procedimientos que apliquen o afecten a componentes de este Plan de Cumplimiento o que afecten materialmente a Áreas de Riesgo deberán ser revisados y aprobados por (1) el CCO y el CEC, y (2) la Autoridad de Gobierno.

 

1. El Plan de Cumplimiento.

 

Los elementos centrales del Programa de Cumplimiento y sus funciones, políticas y procedimientos se describen en el presente Plan de Cumplimiento. El Plan de Cumplimiento pretende reflejar el compromiso de Amazing y de su Autoridad Rectora de cumplir toda la Normativa aplicable, incluida la 18 NYCCR Parte 521-1 ("Normativa de Cumplimiento de OMIG"). Este Plan de Cumplimiento constituye la política oficial de la empresa.

 

Este Plan de Cumplimiento es aplicable a los contratistas, agentes, subcontratistas y contratistas independientes de Amazing (colectivamente, "Contratistas") en la medida en que los servicios prestados por dichos Contratistas se relacionen con una o más Área(s) de Riesgo. A todos estos Contratistas se les proporcionará una copia del presente Plan de Cumplimiento y de cualquier política de Amazing relacionada con el Área o Áreas de Riesgo relevantes para el cumplimiento por parte del Contratista de sus obligaciones contractuales. Todos los Contratistas deberán confirmar anualmente que han recibido, leído, comprendido y aceptado el presente Plan de Conformidad. Los Contratistas podrán satisfacer este requisito implementando un plan de cumplimiento dentro de su propia organización que satisfaga los requisitos de la Ley de Servicios Sociales de Nueva York § 363-d, siempre que Amazing tenga derecho a auditar las operaciones y el desempeño del plan de cumplimiento del Contratista, y que el Contratista esté obligado a notificar oportunamente a Amazing cualquier caso de incumplimiento, y cualquier sobrepago identificado, que se relacione o implique la relación del Contratista con Amazing. Estos requisitos se establecerán en el contrato o acuerdo escrito con dicho Contratista. Las disposiciones relativas a lo anterior se incorporarán a los nuevos contratos, y se incorporarán a los contratos existentes en el momento de su renovación o en caso de modificación.

 

El presente Plan de Cumplimiento y sus políticas y procedimientos serán revisados por el CCO, el CEC y la Autoridad Rectora al menos una vez al año para determinar (a) si se han aplicado dichas políticas y procedimientos escritos; (b) si las Personas Afectadas cumplen dichas políticas y procedimientos; (c) si dichas políticas y procedimientos son eficaces; y (d) si es necesario actualizar dichas políticas y procedimientos. El presente Plan de Cumplimiento y las políticas y procedimientos de Amazing se actualizarán según sea necesario una vez finalizada esta revisión.

 

El Plan de Cumplimiento no constituye un contrato de trabajo ni ningún otro tipo de contrato, ni debe interpretarse como una promesa de continuidad en el empleo o en cualquier otra relación.

 

1. Normas de conducta.

 

Amazing se esfuerza por mantener el más alto nivel de estándares profesionales y éticos en el desarrollo de su actividad, y concede la máxima importancia a su reputación de honestidad, integridad y altos estándares éticos. Estos principios están plasmados en unas Normas de Conducta formales adoptadas por la Autoridad de Gobierno de Amazing. Las Normas de Conducta son una especie de constitución, que proporciona un marco fundacional de los ideales de Amazing y transmite una sinopsis de las expectativas que la empresa tiene para quienes trabajan o interactúan con Amazing. Las Normas de Conducta cristalizan estos ideales y expectativas en principios paradigmáticos, directrices y controles internos. Se adjunta una copia de las Normas de Conducta de Amazing como Anexo A.

 

Las Normas de Conducta se distribuirán a todas las Personas Afectadas. Las Personas Afectadas que no sean Contratistas deberán certificar, en el momento de su contratación y posteriormente cada año, que han leído, comprendido y aceptado cumplir las Normas de Conducta. Los Contratistas sujetos al presente Programa de Cumplimiento deberán certificar, en el momento de la firma de cualquier contrato o acuerdo con Amazing, que (1) disponen de normas internas de conducta que protegen contra el fraude, el despilfarro y el abuso, haciendo hincapié en el cumplimiento, o (2) aceptan adherirse a las Normas de Conducta de Amazing en el cumplimiento de su contrato con Amazing durante toda su vigencia.

 

Las Normas de Conducta serán revisadas por el CCO, el CCA y la Autoridad de Gobierno, al menos una vez al año, para determinar (a) si se han aplicado las Normas de Conducta; (b) si las Personas Afectadas cumplen las normas establecidas en las mismas; (c) si dichas normas son efectivas; y (d) si es necesario actualizar las Normas de Conducta. Las Normas de Conducta se actualizarán según sea necesario tras su revisión para garantizar que Amazing mantiene los más altos estándares de cumplimiento posibles. Cualquier modificación de las Normas de Conducta será aprobada por la Autoridad Rectora y distribuida a las Personas Afectadas.

 

1. Políticas y procedimientos operativos relacionados con la facturación y la integridad de los pagos.

 

1. Políticas de presentación de reclamaciones, facturación y pagos. La política de Amazing será: (i) proporcionar documentación suficiente y oportuna de todos los servicios, incluidos los servicios subcontratados, antes de la facturación para garantizar que sólo se facturen servicios precisos y debidamente documentados; (ii) presentar reclamaciones sólo cuando se conserve la documentación apropiada, se organice adecuadamente de forma legible y esté disponible para auditoría y revisión; (iii) compensar al personal del departamento de facturación y a los consultores de facturación sólo de forma que no ofrezcan ningún incentivo financiero para presentar reclamaciones independientemente de si cumplen los criterios de cobertura aplicables para el reembolso o representan con precisión los servicios prestados; y (iv) establecer y mantener un proceso de revisión de las reclamaciones antes y después de su presentación para garantizar que las reclamaciones presentadas para su reembolso representan fielmente los servicios médicamente necesarios realmente prestados, respaldados por documentación suficiente y de conformidad con los criterios de cobertura aplicables para el reembolso (incluidos, entre otros, 18 NYCRR Subcapítulo E, según proceda, y 10 NYCRR Parte 766). En previsión de que se presenten reclamaciones a Medicaid, debe evaluarse la idoneidad de los servicios y éstos deben ser coherentes con el plan de atención del paciente.

 

Sin perjuicio de lo anterior, Amazing y todas las Personas Afectadas deberán cumplir las siguientes directrices de presentación de reclamaciones y facturación:

 

1. Cumplimiento de la normativa sobre facturación y presentación de reclamaciones. Todas las Personas Afectadas que participen en la facturación y presentación de reclamaciones deben cumplir todas las Normas de facturación y presentación de reclamaciones pertinentes. Está absolutamente prohibido alterar la veracidad de la documentación de facturación, codificación o reembolso.
2. Cumplimiento de las reglamentaciones sobre seguros. Amazing cumplirá la normativa vigente en materia de seguros, lo que incluye, entre otras cosas, facturar a los pacientes los copagos y deducibles aplicables[5 ] y aceptar el pago correspondiente de Medicare y/o Medicaid por los artículos y servicios cubiertos como pago completo, a menos que se aplique una excepción válida.
3. Necesidad médica y autorización adecuada. Amazing sólo facturará los servicios de asistencia médica que sean médicamente necesarios, según lo determinado y ordenado por un profesional sanitario adecuado, basándose en las condiciones clínicas específicas de los pacientes y tras haber realizado las evaluaciones necesarias.^[6] Sólo se presentarán reclamaciones por servicios para los que Amazing cuente con documentación de autorización de un médico u otro profesional clínico autorizado, según lo exija la legislación aplicable, y que sean coherentes con el plan de tratamiento del paciente (10 NYCRR Parte 766).
4. Plan de cuidados. Amazing debe tomar todas las medidas responsables para garantizar que se desarrolle un plan de cuidados de acuerdo con la autorización. El plan de atención debe estar fechado y firmado, y revisado y actualizado según lo exija la ley aplicable. (10 NYCRR Parte 766.3).
5. Servicios verificados / documentados. Amazing facturará únicamente los servicios de asistencia médica que se hayan prestado realmente a los pacientes elegibles. Se mantendrá una documentación correcta, adecuada, precisa y oportuna para respaldar la codificación y la facturación de acuerdo con la Normativa y de la forma más organizada, legible y accesible posible. Todos los servicios cuyo reembolso se solicite deberán realizarse y documentarse de conformidad con la normativa del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ("DOH") (10 NYCRR § 766.12).

 

El compromiso de Amazing con las prácticas adecuadas de facturación y reembolso puede obligar a la garantía de calidad ("GC") a emplear los servicios de cierto personal de la empresa, la CCA y/o consultores o contratistas, según proceda, para auditar, supervisar y/o revisar los procedimientos y sistemas en cuanto a exactitud, legitimidad y eficacia en nombre de la GC. QA también puede recurrir al CEC y/o a otros para la recopilación y el análisis de determinados datos de facturación y reembolso como parte de los esfuerzos continuos de Amazing por descubrir vulnerabilidades y mejorar los procesos[7].

 

El CCO investigará cualquier incoherencia en la documentación o informes de irregularidades en relación con el desarrollo y la presentación de reclamaciones. Si se demuestra la existencia de errores o irregularidades en el desarrollo y la presentación de reclamaciones, Amazing procederá a la restitución necesaria y la persona o personas responsables se enfrentarán a medidas disciplinarias con consecuencias que pueden ir desde la readaptación profesional hasta el despido.

 

2. Notificación y devolución de pagos en exceso. Amazing identificará, investigará, notificará y devolverá los sobrepagos de conformidad con los Requisitos aplicables y la siguiente política de sobrepagos. Si una Persona Afectada identifica o sospecha la recepción de un posible pago excesivo o la apropiación indebida, conversión o retención ilícita de prestaciones sanitarias y/o fondos públicos, está obligada a comunicar dicho conocimiento o sospecha al CCO, a un miembro del CEC y/o a la Línea Directa inmediatamente[8].

 

1. Propósito.

 

Establecer un proceso para informar, devolver y explicar cualquier sobrepago de fondos de Medicaid en un plazo de sesenta (60) días a partir de su identificación, de conformidad con la legislación federal y estatal. Un sobrepago incluye cualquier cantidad no autorizada a ser pagada bajo el programa Medicaid, ya sea pagada como resultado de informes de costes inexactos o inadecuados, reclamaciones inadecuadas, prácticas inaceptables, fraude o abuso. Los pagos en exceso pueden incluir, sin limitación:

 

• Pagos duplicados
• Pagos por fechas de servicio incorrectas
• Importes de pago incorrectos
• Responsabilidad incorrecta del pagador/Coordinación de prestaciones (COB)
• Un simple error de facturación
• Una infracción de la Ley de Reclamaciones Falsas, las Leyes Stark o Antisoborno, o el Estatuto de Sanciones Monetarias Civiles, o
• Otras razones por las que Amazing puede no tener derecho al pago.

 

1. Responsabilidad.

 

Todas las Personas Afectadas están obligadas a informar inmediatamente al CCO de los casos potenciales o reales de incumplimiento, incluidos aquellos que puedan dar lugar a sobrepagos, tan pronto como se identifique el sobrepago o el posible sobrepago. El CCO es responsable de llevar a cabo o supervisar una investigación adecuada y de garantizar el cumplimiento de esta política y de todos los requisitos de notificación de sobrepagos de la ACA (definidos a continuación) y de la OMIG (18 NYCRR Parte 521-3).

 

1. Procedimientos.

 

Todos los sobrepagos de fondos de Medicaid descubiertos por Amazing deben notificarse, devolverse y explicarse por escrito en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha en que se identifiquen, tal y como exige la sección 6402(a) de la Ley de Asistencia Asequible de 2010 ("ACA", por sus siglas en inglés) y las leyes y normativas federales, estatales y locales aplicables (véase, por ejemplo, la Normativa de OMIG en la Parte 521-3). La falta de diligencia razonable en la identificación de un pago excesivo puede dar lugar a una inferencia de conocimiento y a sanciones en virtud de la legislación federal y estatal. No informar a tiempo y devolver cualquier sobrepago de Medicaid puede tener graves consecuencias, incluida la responsabilidad potencial en virtud de la Ley Estatal y Federal de Reclamaciones Falsas, así como la imposición de sanciones monetarias civiles y la exclusión de los programas federales de asistencia sanitaria.

 

Todos los posibles sobrepagos a Medicaid serán investigados por el CCO junto con el personal adecuado. Si se identifica un sobrepago, el CCO se asegurará de que el sobrepago se notifique, devuelva y explique a Medicaid de acuerdo con los procesos de autodivulgación aplicables u otros procesos permitidos, en un plazo de sesenta (60) días a partir de la identificación. El CCO consultará con un asesor jurídico externo antes de determinar si el sobrepago requiere autodivulgación.

 

Todos los registros relacionados con el cumplimiento de esta política por parte de Amazing serán conservados por el CCO de conformidad con la política de conservación de registros de Amazing, pero en ningún caso por un periodo inferior a seis (6) años.

 

3. Responsabilidad de terceros. La política de Amazing consistirá en adoptar todas las medidas razonables para determinar la responsabilidad legal de terceros, con el fin de garantizar que Medicaid sea el pagador de último recurso, de conformidad con el artículo 1902 de la Ley de Seguridad Social.

 

1. Responsabilidad.

 

La política es aplicable a todas las Personas Afectadas responsables de facturar a Medicaid.

 

1. Procedimientos.

 

Amazing aplicará los siguientes procedimientos de conformidad con la presente Política:

 

• Se exigirá la divulgación de los posibles recursos de terceros en todos los formularios de solicitud de Medicaid.

 

• El personal de facturación llevará a cabo una investigación para determinar la existencia de posibles terceros que puedan ser legalmente responsables del pago de los servicios que se van a facturar, antes de facturar realmente a Medicaid.

 

• Cualquier pago y/o reembolso se solicitará a todos los posibles terceros pagadores antes de presentar la reclamación a Medicaid.

 

• En caso de que Amazing reciba un pago y/o reembolso de un tercero responsable, las Personas Afectadas responsables de la facturación deberán: (a) aplicar dicho pago para reducir cualquier reclamación de Medicaid; o (b) reembolsar al programa Medicaid en un plazo de treinta (30) días tras la recepción del reembolso del tercero, si la reclamación se presentó antes de que se determinara la responsabilidad del tercero.

 

Citas pertinentes: 42 USC 1396a(a)(25); 18 NYCRR § 540.6.

 

1. Integridad de los empleados y de las relaciones comerciales.

 

Las políticas y procedimientos de Amazing están diseñados para mantener la integridad de los empleados y de las relaciones comerciales. Estas políticas se describen a continuación.

 

1. 1. 1. Proveedores excluidos. De conformidad con los requisitos de la legislación federal y estatal aplicable, incluida la Normativa de Cumplimiento pertinente de la OMIG (véase 18 NYCRR Sección 521-1.4(g)(3)), Amazing confirmará la identidad y determinará el estado de exclusión de todas las Personas Afectadas.

 

Amazing revisará las siguientes bases de datos federales y estatales al menos cada treinta (30) días para determinar el estado de exclusión de las Personas Afectadas personales:

• Base de datos de proveedores restringidos y excluidos de la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York; y
• Lista de personas y entidades excluidas de la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos; y
• Sistema de listas de partes excluidas (EPLS).

 

Amazing exige a los Contratistas que cumplan las disposiciones de esta Política completando los controles de exclusión requeridos para todas las personas empleadas o contratadas por el Contratista.

 

2. Políticas y procedimientos de selección. Amazing ha implantado las siguientes políticas de selección de conformidad con las mejores prácticas del sector, la normativa aplicable en materia de cumplimiento de la OMIG y otras leyes federales y estatales aplicables: [9]

 

• Todos los empleados, posibles empleados y otros Individuos Afectados, según corresponda, están sujetos a un control de exclusión mensual de acuerdo con la política de exclusión de Amazing establecida anteriormente. Amazing prohibirá el empleo de individuos que no sean elegibles para participar en programas federales de salud o en el programa Medicaid. El propósito de esta política es impedir: (a) el pago por parte del programa Medicaid de atención médica, servicios o suministros ordenados o prescritos por cualquier persona que esté excluida de la participación en los programas federales de salud; y (b) la participación de dichas personas excluidas en actividades relacionadas con la prestación de dicha atención médica, servicios o suministros. Esta política de detección se lleva a cabo en la forma establecida en la Sección I(D)(1) de este Plan de Cumplimiento.
• Los empleados nuevos o potenciales estarán sujetos a una investigación inicial para determinar su participación en actividades ilegales u otras conductas incompatibles con las Normas de Conducta de Amazing y los objetivos de este Plan de Cumplimiento, en la medida permitida por la legislación federal, estatal o local aplicable. La investigación inicial incluirá una verificación de antecedentes penales de acuerdo con las Regulaciones aplicables del DOH y la política de Amazing. Dicha investigación inicial demostrará el uso por parte de Amazing de esfuerzos razonables para asegurar que este Plan de Cumplimiento siga siendo efectivo.
• Para todos los nuevos empleados con autoridad discrecional para tomar decisiones de cumplimiento o con supervisión de cumplimiento, Amazing llevará a cabo una revisión razonable y prudente de la información obtenida durante el proceso de solicitud, incluyendo una comprobación de referencias como parte de la evaluación de los candidatos a ser contratados por Amazing.
• Amazing prohibirá el empleo de individuos que no cumplan con todos los requisitos legales o reglamentarios para prestar servicios a programas federales de salud o al Programa Medicaid. Antes del empleo y a intervalos regulares a partir de entonces, Amazing verificará que un individuo tenga todas las licencias requeridas, certificaciones y otras credenciales requeridas, y que haya recibido toda la capacitación requerida.
• Amazing tendrá el debido cuidado de no delegar autoridad discrecional sustancial a individuos que Amazing sabe o debería saber que tienen propensión a violar la ley o el Programa. Amazing se esforzará por nombrar sólo a aquellos con las credenciales, capacidades y valores apropiados para los roles de liderazgo. A tal fin, Amazing podrá llevar a cabo investigaciones adicionales y proporcionar formación adicional a los candidatos seleccionados para puestos de influencia.

 

3. Leyes Stark y antisoborno. La determinación de Amazing de que sólo las necesidades de los pacientes determinen las decisiones relacionadas con la asistencia obliga a la empresa a cumplir estrictamente las leyes federales y estatales contra las comisiones ilegales y las remisiones, tanto dentro de Amazing como entre sus contratistas. 42 U.S.C. § 1320a-7b(b); 42 USC § 1395nn; Ley de Salud Pública de Nueva York § 238-a. Las Personas Afectadas nunca deben aceptar, ofrecer, recibir o solicitar nada de valor -directa o indirectamente- con el fin de inducir o recompensar la remisión o generación pasada o potencial de negocios reembolsables por los programas gubernamentales de asistencia sanitaria. Esto se aplica a la adquisición, compra, arrendamiento o pedido de cualquier artículo o servicio sanitario y se aplica a la compensación en forma de dinero en efectivo, comisiones, regalos, gratificaciones o descuentos a o de vendedores, proveedores, prestadores de asistencia sanitaria o beneficiarios o sus familiares, a menos que se aplique una excepción o un puerto seguro en virtud de la ley[10]. Los acuerdos de remisión cruzada y de intercambio también pueden ser problemáticos en este sentido.

 

Como parte del objetivo de Amazing de evitar incluso la apariencia de incorrección, Amazing se esforzará por mantener las transacciones en condiciones de igualdad, por el valor justo de mercado y, por lo demás, comercialmente razonables, así como por abstenerse de basar esencialmente la retribución de las Personas Afectadas en posición de remitir o generar negocio en el volumen o valor de las remisiones o la generación de negocio, eliminando así posibles incentivos para las remisiones ilícitas, la sobreutilización, los servicios innecesarios y similares.[11 ] Los contratos y acuerdos con servicios de remisión reales o potenciales son revisados por un abogado para comprobar que cumplen la normativa aplicable.

 

Dada la extrema gravedad de este grupo de estatutos penales y civiles y la complejidad única de su aplicación, se anima a las Personas Afectadas a buscar asesoramiento antes de ofrecer o aceptar cualquier cosa de valor en el lugar de trabajo, ya sea directamente del CCO o del abogado de Amazing o de forma anónima a través de la Línea Directa de Cumplimiento y Ética.

 

4. El Cumplimiento como Elemento de las Evaluaciones de Desempeño. Es política de Amazing que la adhesión al presente Plan de Cumplimiento sea un factor en la evaluación del desempeño de todas las Personas Afectadas. Las Personas Afectadas están obligadas, como condición de cualquier empleo, contrato u otra asociación con Amazing, a:

 

1. Lea y revise detalladamente este Plan de Cumplimiento en el momento de su contratación y, posteriormente, de forma periódica.
2. Asumir responsabilidades para llevar a cabo las funciones de este Plan de Cumplimiento y participar en las iniciativas y actividades del Programa de Cumplimiento, según corresponda y sea aplicable a su función dentro de la empresa. Aunque Amazing no espera que todas las Personas Afectadas se conviertan en expertos legales o en cumplimiento normativo, se espera que las Personas Afectadas tengan un sentido razonable de lo que está bien y lo que está mal y que tengan una comprensión general de la Normativa que se relaciona directamente con sus respectivas responsabilidades; al menos lo suficiente como para permitirles determinar cuándo deben buscar asesoramiento[12]. En el caso de que una Persona Afectada considere que se beneficiaría de una mayor clarificación de cualquier requisito legal o normativo o de cualquier faceta del Programa de Cumplimiento o de la aplicación de dichas directrices a una determinada situación, es responsable de buscar orientación de los supervisores o del personal de cumplimiento normativo adecuado. También puede solicitar asesoramiento de forma anónima a través de la Línea Directa de Cumplimiento y Ética de Amazing[13].
3. Si una Persona Afectada tiene conocimiento o sospecha de una infracción de la ley, de las normas profesionales o del Programa, está obligada a comunicar toda la información pertinente a la Línea Directa de Cumplimiento y Ética, que ofrece total anonimato si así lo desea. La Persona Afectada también puede comentar el asunto conocido o sospechado con los supervisores y/o el personal de cumplimiento adecuado. El hecho de no comunicar una infracción conocida o sospechada constituye en sí mismo una infracción del Programa y puede dar lugar a medidas disciplinarias, incluido el despido.
4. Certificar que han recibido, leído, comprendido y aceptado cumplir el Plan de Cumplimiento en el momento de su contratación y, a partir de entonces, como parte de la formación anual sobre cumplimiento.

 

5. Conflictos de intereses. Amazing insiste en que su misión de proporcionar una atención de alta calidad nunca se vea comprometida por intereses personales o financieros de ningún tipo. En consonancia con esto, Amazing ha establecido políticas y procedimientos para asegurar que los intereses financieros externos y otros intereses personales de todos los empleados, funcionarios, altos directivos y miembros del órgano de gobierno no compitan con los intereses de Amazing o influyan en las decisiones o acciones tomadas en nombre de Amazing. Los intereses de las Personas Afectadas deben ceder ante los intereses de Amazing. Las Personas Afectadas (que no sean Contratistas) están obligadas a revelar los conflictos de intereses reales o potenciales y a evitar situaciones en las que sus deberes y lealtades puedan verse comprometidos, tanto si se encuentran en el lado que da el beneficio como en el que lo recibe[14]. Esto es especialmente relevante para las Personas Afectadas que ocupan puestos de influencia en las decisiones empresariales y, como tales, se puede exigir a personal seleccionado que realice determinadas declaraciones periódicas para intentar eliminar incluso la apariencia de mala conducta.

 

6. Ley de Reducción del Déficit. El Reglamento de Cumplimiento de la OMIG y la Ley Federal de Reducción del Déficit exigen que los receptores de fondos de los programas federales de asistencia sanitaria incluyan en sus políticas y procedimientos información detallada sobre la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, la Ley Federal de Recursos Civiles por Fraude en Programas, las leyes civiles y penales estatales aplicables destinadas a prevenir y detectar el fraude, el despilfarro y el abuso en los programas federales de asistencia sanitaria, y las protecciones a los denunciantes previstas en dichas leyes. Una copia de la Política de la Ley de Reducción del Déficit de Amazing se adjunta al Manual del Empleado de la Empresa y se incorpora aquí como referencia. Si tiene alguna pregunta sobre cualquiera de las leyes mencionadas en la Política de la Ley de Reducción del Déficit, póngase en contacto con el CCO.

 

1. Prohibición de represalias e intimidación.

 

Amazing reconoce que la base sobre la que se construye una sólida estructura de detección e identificación es una política firme de no intimidación y no represalias. No es razonable ni realista esperar que los individuos presenten informes y preocupaciones, participen con franqueza en las investigaciones o busquen proactivamente orientación sobre cómo hacer frente a circunstancias cuestionables o comprender los requisitos legales si no se sienten seguros frente a las represalias. Dado que Amazing no se limita a animar -sino que exige afirmativamente- al personal que busque orientación e informe de infracciones conocidas o sospechadas u otros recelos genuinos, el Programa contiene una estricta Política de no intimidación y no represalias por la que se garantiza a todo aquel que participe en el Programa de buena fe una protección completa frente a cualquier daño, acción adversa o intimidación[15].

 

Por lo tanto, es política de Amazing que ninguna Persona Afectada que comunique de buena fe un presunto problema de cumplimiento sufra acoso, represalias, intimidación o consecuencias laborales adversas. Cualquier persona que tome represalias o intimide a una persona por (a) informar de posibles problemas de cumplimiento al personal adecuado; (b) participar en la investigación de posibles problemas de cumplimiento; (c) participar en autoevaluaciones; (d) participar en auditorías; (e) participar en acciones correctivas; (f) informar de casos de intimidación o represalias; o (g) informar de posibles fraudes, despilfarros o abusos a las entidades estatales o federales adecuadas, será objeto de medidas disciplinarias.

 

Amazing reconoce que la autenticidad y fiabilidad de todo el Programa de Cumplimiento se basa en la protección de las Personas Afectadas, pacientes, familiares y otras personas que se presentan de buena fe y denuncian un presunto problema de cumplimiento, o que participan en otras Actividades de Cumplimiento. Por ello, Amazing se toma muy en serio la protección de estas personas frente a las represalias y la intimidación. Se aplicarán medidas disciplinarias de forma firme y justa contra las personas que tomen represalias o intimiden a las Personas Afectadas en contravención de esta política. Las medidas disciplinarias por incumplimiento de esta política pueden incluir el despido o la rescisión del contrato, o cualquier otra medida conforme a la política disciplinaria establecida en este Plan de Cumplimiento.

 

Si una Persona Afectada teme represalias o se siente incómoda solicitando abiertamente orientación o compartiendo información por cualquier motivo, deberá comunicar dicho temor o incomodidad de forma anónima a través de la Línea Directa o directamente a un superior, al CCO o a un miembro del CEC.

 

1. Otras políticas y procedimientos relacionados con el cumplimiento de la normativa

 

1. Política de conservación de registros. Los registros y documentos de Amazing -incluidos los registros médicos electrónicos, los registros de facturación y la documentación generada en virtud del presente Programa de Cumplimiento- se crearán, distribuirán, protegerán, conservarán y destruirán de conformidad con el programa de conservación de registros de la empresa y en línea con la Normativa pertinente. Amazing conservará todos los registros y documentación relacionada de la siguiente manera:

 

1. Política general de conservación de documentos.

 

Amazing ha implementado una política general de conservación de registros para garantizar que todos los registros médicos y otros registros relacionados se conserven de acuerdo con la Normativa aplicable.[16] En el caso de que Amazing esté sujeta a una auditoría o investigación por parte de una agencia gubernamental que tenga jurisdicción sobre Amazing, Amazing continuará conservando y manteniendo los registros relevantes hasta el último de los periodos legales de conservación de registros aplicables o la finalización de dicha auditoría o investigación, incluyendo cualquier apelación.[17]

 

Amazing salvaguardará y protegerá la información confidencial y privada de sus pacientes de conformidad con la normativa pertinente, incluida, entre otras, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ("HIPAA"), la Ley de Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica ("HITECH") y la Norma Ómnibus de 2013[18 ]. La naturaleza sensible y privada de gran parte de la información que se maneja en Amazing, unida a la cultura de intercambio de información en la que vivimos, hace que la protección del material confidencial sea una cuestión especialmente difícil. Por ejemplo, el uso generalizado de los mensajes de texto como medio de comunicación, la publicación de fotografías en las redes sociales y la utilización de otros medios a través de los cuales se transmiten datos libremente, exige que las Personas Afectadas se mantengan vigilantes para mantener las confidencias de forma adecuada y pidan orientación y guía cuando surjan situaciones dudosas[19].

 

1. Política de conservación de registros.

 

Será política de Amazing mantener todos los registros relacionados con la adopción y aplicación del Programa de Cumplimiento, incluyendo, sin limitación, todas las versiones adoptadas de este Plan de Cumplimiento y las políticas y procedimientos relacionados, materiales de auditoría e investigación, acciones correctivas, documentación de formación, actas de reuniones, planes de trabajo de cumplimiento y planes de trabajo de auditoría, así como cualquier otra documentación que deba mantenerse en virtud de este Plan de Cumplimiento o de la Normativa aplicable, incluyendo, sin limitación, la Normativa de Cumplimiento de OMIG, durante un periodo no inferior a seis (6) años a partir de la fecha en que se creó dicho registro. Este requisito se interpretará en el sentido de exigir el mantenimiento de copias del Plan de Cumplimiento y de todas las políticas y procedimientos que estuvieran en vigor durante el período anterior de seis (6) años, incluso si el Plan o dichas políticas y procedimientos se adoptaron con anterioridad a dicho período de seis años.

 

2. Prácticas empresariales. Amazing integrará y respetará las siguientes políticas generales en sus operaciones y actividades empresariales:
3. Amazing se adherirá a la Normativa operativa en materia de ciberseguridad y planificación adecuada ante un posible ciberataque para ayudar a evitar o mitigar posibles circunstancias comprometedoras.
4. Amazing deberá contar con los debidos acuerdos de asociación empresarial antes de compartir material confidencial -incluida información sanitaria protegida- con determinados proveedores, contratistas u otros empleados ajenos a Amazing, de conformidad con la Normativa aplicable.
5. Amazing mantendrá libros y registros precisos y se asegurará de que todos los asientos contables y la documentación financiera se ajusten a los Reglamentos pertinentes.
6. El material publicitario y de marketing deberá cumplir la Normativa pertinente y ser veraz y reflejar con exactitud los servicios prestados por Amazing.
7. Las Personas Afectadas se tratarán mutuamente con respeto de conformidad con la Normativa pertinente y se abstendrán de comportamientos abusivos o de acoso de cualquier tipo.
8. Amazing se atendrá a la Normativa vigente en materia de salud y seguridad de su personal, incluyendo, entre otras, las relativas a la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) y las organizaciones estatales relacionadas.
9. El personal de Amazing deberá cumplimentar y presentar correcta y puntualmente las tarjetas de control horario y/u otra documentación que acredite el tiempo trabajado de acuerdo con las políticas y procedimientos de la empresa y la Normativa operativa, permitiendo así a Amazing cumplir con su deseo de pagar a todos los empleados por todo el tiempo trabajado según corresponda.

 

3. Calidad de la Atención. Las actividades del Programa de Cumplimiento de Amazing se integrarán con las normas y políticas de calidad asistencial de Amazing, que incluyen:
4. Amazing se compromete a proporcionar a cada paciente debidamente certificado y elegible la atención y/o los servicios necesarios que razonablemente se espera que promuevan, mantengan o restauren la salud o disminuyan los efectos de la enfermedad y la discapacidad, y es este compromiso el que guiará todo lo que se haga en Amazing.
5. Amazing seguirá la Normativa vigente para atender a los pacientes, incluida, entre otras, la no discriminación por fuente de pago o raza, color, religión, origen nacional, sexo, edad, discapacidad o cualquier otra característica legalmente protegida.
6. Los miembros del personal de Amazing serán suficientemente competentes y cualificados para atender las necesidades específicas de sus pacientes, de conformidad con los requisitos federales y estatales pertinentes y otros Reglamentos pertinentes.
7. Amazing se asegurará de que los miembros del personal obtengan y mantengan las credenciales, licencias, experiencia y conocimientos adecuados para llevar a cabo sus respectivas tareas y de conformidad con la Normativa aplicable; que los miembros del personal reciban la formación y educación adecuadas; y que los miembros del personal sean supervisados adecuadamente. Amazing podrá exigir a las empresas que actúen como socios comerciales o contratistas que adopten programas similares en relación con sus empleados que presten servicios en o a Amazing.
8. Amazing no empleará ni se asociará con ningún individuo o entidad que esté excluido de la participación en los programas Medicare y/o Medicaid (ver Proveedores Excluidos más arriba). Del mismo modo, Amazing se abstendrá de emplear o asociarse con personas o entidades que hayan sido descalificadas para desempeñar la función particular para la que están siendo utilizadas, tales como cuidadores con acceso directo al paciente que hayan sido declarados culpables de abuso, negligencia o maltrato o aquellos con hallazgos por maltratos físicos o financieros similares en un registro estatal de ayuda a enfermeras o por un organismo estatal de licencias. También pueden quedar excluidas las personas que hayan estado empleadas o asociadas con oficinas o agencias gubernamentales en determinadas funciones. En caso de que se determine que una Persona Afectada está excluida o no reúne los requisitos para continuar asociada a la empresa, Amazing adoptará rápidamente las medidas oportunas, incluida la rescisión del contrato de trabajo o de la relación laboral.
9. Amazing desempeñará su papel, según proceda, en la elaboración y aplicación de un plan integral de cuidados para cada paciente que utilice un enfoque interdisciplinario e integrador y en el que participen todas las partes pertinentes -incluidos el paciente y/o sus familiares- cuando sea factible. El plan de cuidados debe, entre otras cosas, identificar los servicios que necesita el paciente, qué profesionales sanitarios deben prestar dichos servicios, con qué frecuencia se necesitarán los servicios, el equipo médico que se necesita y los resultados esperados del tratamiento prescrito. El plan de cuidados debe revisarse con la frecuencia necesaria de acuerdo con el Reglamento operativo.
10. Amazing se esforzará por mantener a los pacientes libres de cualquier daño, incluidos, entre otros, los abusos verbales, mentales, sexuales y físicos y la negligencia mediante, entre otras cosas, el desarrollo y la aplicación de políticas y procedimientos para prohibir, prevenir, investigar y responder a los malos tratos, la negligencia y el abuso de los pacientes por parte del personal o de otros pacientes, así como a las lesiones de origen desconocido; investigando a fondo e informando de los incidentes a las fuerzas del orden, tal y como exige la Normativa pertinente; y permaneciendo atento en la salvaguarda de la dignidad de los pacientes.
11. La prestación de una atención de alta calidad requiere que los incidentes y accidentes se reconozcan, investiguen, aborden y corrijan de forma abierta y honesta. A tal fin, Amazing cumplirá con todas las Normativas de notificación obligatoria aplicables, entre otras cosas, notificando oportuna y adecuadamente los sucesos y problemas, así como recopilando y conservando la documentación, todo ello según sea necesario y apropiado. En ningún caso intentará una Persona Afectada ocultar o encubrir una infracción, irregularidad o conducta ilícita potencial o real.
12. Amazing se esforzará por proteger y promover los derechos de cada paciente -incluidos, entre otros, los derechos de los pacientes a la autodeterminación médica y financiera; la privacidad; y el acceso a los registros personales previa solicitud- y por la presente adopta los Derechos del Paciente Federales y Estatales operativos como parte del Programa de Cumplimiento[20].

 

1. EL DIRECTOR DE CUMPLIMIENTO Y ÉTICA ("CCO") Y EL COMITÉ DE CUMPLIMIENTO Y ÉTICA ("CCE")

 

Fundamental para el éxito del Programa de Cumplimiento de Amazing es la asignación de la responsabilidad general de supervisar el cumplimiento de las directrices establecidas en el Manual -en medio del cumplimiento de la ley y del Programa, de forma más general- a individuos específicos dentro del personal de alto nivel de la organización y la asignación de recursos y autoridad suficientes a estos individuos para lograr dicho cumplimiento. Entre este grupo de empleados, consultores y/o contratistas de Amazing se incluye el CCO el CEC, que está presidido por el CCO.

 

1. Director de Cumplimiento y Ética.

 

Amazing designará, en todo momento, a una persona para que actúe como CCO. El CCO será el punto focal del Programa de Cumplimiento de Amazing y es responsable de las operaciones diarias del Programa. Cualquier pregunta o preocupación relativa a cualquier asunto relacionado con el cumplimiento deberá remitirse inmediatamente al CCO.

 

El Director de Cumplimiento Normativo es Mark Kiss.

Se puede contactar directamente con el CCO por teléfono (718-863-3300 ext. 123); correo electrónico (mkiss@amazinghc.com); o en persona en su oficina.

 

Además, las denuncias anónimas al CCO pueden ser realizadas por

llamando a la línea confidencial de cumplimiento y ética de Amazing 1-800-715-7021

 

Las principales responsabilidades del CCO de Amazing serán las siguientes:

 

• Supervisar y controlar la adopción, aplicación y mantenimiento del Plan de Cumplimiento y evaluar su eficacia;
• Redactar, aplicar y actualizar con una frecuencia no inferior a la anual o, si fuera necesario, para ajustarse a los cambios de las leyes, reglas, reglamentos, políticas y normas federales y estatales, un plan de trabajo de cumplimiento que describa la estrategia propuesta por Amazing para cumplir las obligaciones de su programa de cumplimiento para el año siguiente, con un énfasis específico en (a) políticas y procedimientos escritos; (b) formación y educación; (c) auditoría y supervisión; y (d) respuesta a los problemas de cumplimiento;
• Examinar y revisar el (a) Plan de Cumplimiento; (b) políticas y procedimientos escritos; y (c) Normas de Conducta, para incorporar cambios basados en la experiencia organizativa de Amazing y en los cambios de las leyes, reglas, reglamentos, políticas y normas federales y estatales;
• Informar directamente, de forma periódica, pero con una frecuencia no inferior a trimestral, a la Autoridad Rectora de Amazing, al Director General y a la CCA, definida en lo sucesivo, sobre los progresos realizados en la adopción, aplicación y mantenimiento del Plan de Cumplimiento;
• Ayudar a Amazing a establecer métodos para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de Amazing, y reducir la vulnerabilidad de Amazing al fraude, el despilfarro y el abuso;
• Investigar y actuar de forma independiente en asuntos relacionados con el Plan de Cumplimiento, lo que incluye diseñar y coordinar investigaciones internas, así como documentar, informar, coordinar y perseguir cualquier acción correctiva resultante internamente, así como con contratistas y agencias gubernamentales;
• Asegurarse de que todas las Personas Afectadas han leído y comprendido este Plan de Cumplimiento, y obtener un acuse de recibo firmado de las Personas Afectadas;
• Garantizar que las Personas Afectadas han leído, comprendido y aceptado cumplir las Normas de Conducta de Amazing (o, con respecto a los Contratistas, que han adoptado normas de conducta que satisfacen las Normas de Cumplimiento de OMIG);
• Garantizar que los controles de exclusión se lleven a cabo de conformidad con el presente Plan de Cumplimiento;
• Fomentar una "cultura de cumplimiento" en Amazing, comunicando periódicamente las expectativas de cumplimiento y dando a conocer la línea directa anónima de cumplimiento y otras formas de comunicarse con el CCO (por ejemplo, mediante carteles de cumplimiento);
• Realización de una revisión anual de los esfuerzos de cumplimiento de Amazing que se facilitará a la Autoridad de Gobierno;
• Supervisar periódicamente el Plan de Cumplimiento y el Programa de Cumplimiento para mejorar su eficacia;
• Supervisar los cambios propuestos y promulgados en las leyes, normas, reglamentos y directrices de programas aplicables a Amazing y garantizar que dichos cambios se adopten y apliquen, incluida la actualización de las políticas y procedimientos de Amazing, impartiendo formación según proceda y utilizando los procesos de auditoría y supervisión del Programa de Cumplimiento para garantizar que dichos cambios han sido efectivos en la práctica;
• Desarrollar, coordinar y participar en programas de educación y formación en materia de cumplimiento y garantizar que el personal reciba la educación y formación adecuadas en relación con el cumplimiento, y asistir como participante a la formación anual en materia de cumplimiento;
• Recibir, responder e investigar las quejas e inquietudes presentadas a través de la línea directa anónima de cumplimiento y otras líneas de comunicación con el CCO;
• Mantener un registro de todas las quejas e inquietudes relacionadas con el cumplimiento, incluyendo la fuente de la queja, el asunto, el estado de la investigación y la resolución;
• Garantizar que se apliquen con firmeza y equidad las políticas disciplinarias relativas a los comportamientos no conformes, la participación en comportamientos no conformes y el fomento, la dirección, la facilitación o la permisión de comportamientos no conformes;
• Realización o supervisión de auditorías y revisiones internas y externas continuas para evaluar el cumplimiento por parte de Amazing de las leyes, normas y reglamentos aplicables;
• Garantizar la revisión de las políticas, procedimientos y procesos que se consideren ineficaces o anticuados;
• Supervisar e identificar las Áreas de Riesgo en las que debe centrarse el plan anual de auditoría de Amazing y preparar y ejecutar el plan anual de auditoría de Amazing;
• Investigar, responder, corregir y prevenir los problemas de cumplimiento;
• Desarrollar y supervisar la aplicación de planes de acción correctiva, y garantizar que la aplicación de los planes de acción correctiva sea eficaz para evitar nuevos incumplimientos;
• Notificar y devolver los sobrepagos identificados a través del Programa de Cumplimiento de acuerdo con la política de sobrepagos de Amazing;
• Aplicación de la política de Amazing contra las represalias y la intimidación.
• Tomar las medidas que el CCO considere necesarias para garantizar que los Contratistas estén familiarizados con el Programa de Cumplimiento, reciban formación sobre cumplimiento y respeten el Plan de Cumplimiento.

 

Las responsabilidades principales del CCO expuestas anteriormente pueden ser las únicas del CCO, o se le pueden asignar funciones adicionales, dependiendo del tamaño, complejidad, recursos y cultura de Amazing y de la complejidad de las funciones en cuestión, siempre que dichas funciones adicionales no obstaculicen al CCO en el desempeño de sus responsabilidades de cumplimiento.

 

El CCO dependerá directamente del director general de Amazing o de otro alto directivo que el director general pueda designar a efectos de rendición de cuentas, siempre que dicha designación no obstaculice la capacidad del CCO para llevar a cabo sus responsabilidades principales y para acceder al director general y a la Autoridad de Gobierno.

 

Amazing se asegurará de que al CCO se le asignen personal y recursos suficientes para desempeñar satisfactoriamente sus responsabilidades principales para el funcionamiento diario del Programa de Cumplimiento en función de las Áreas de Riesgo de Amazing. Asimismo, Amazing se asegurará de que el CCO y el personal de cumplimiento adecuado tengan acceso a todos los registros, documentos, información, instalaciones e Individuos Afectados que sean relevantes para llevar a cabo sus responsabilidades principales en virtud del presente Plan de Cumplimiento.

 

1. Comité de Cumplimiento y Ética. El CCA se encarga de apoyar y ayudar al CCO en el desarrollo, aplicación y supervisión del Programa de Cumplimiento -tal como se establece en el presente Plan de Cumplimiento y en los Estatutos del Comité de Cumplimiento y Ética- y en la inculcación de sus valores en todas las operaciones de la empresa. El CEC asiste al CCO en la aplicación del Programa de Cumplimiento y en garantizar que Amazing lleva a cabo sus actividades de forma ética y responsable, de acuerdo con este Plan de Cumplimiento.

 

La CCA también proporciona un mecanismo para coordinar e integrar las actividades de cumplimiento en todas las Áreas de Riesgo. Dada la naturaleza distintivamente holística del Programa, el CCA puede colaborar y consultar con muchos departamentos diferentes, así como facilitar la comunicación y la cooperación entre departamentos. Además, reconociendo la sinergia natural entre las operaciones de cumplimiento y garantía de calidad en su propósito compartido, aunque complementario, de mejorar continuamente la calidad de la atención y librar a la empresa de cualquier detracción de la misma, Amazing prevé la interacción entre la CCA y la función de Garantía de Calidad ("GC"). De hecho, el CEC puede, en su caso, servir de brazo de la GC en, entre otras cosas, la identificación, desarrollo y aplicación de métodos para mejorar los sistemas y procedimientos de la empresa; la investigación de posibles violaciones e irregularidades; y la realización de tareas de auditoría y supervisión.

 

 

El CCA, con el CCO a la cabeza, asumirá el liderazgo en la priorización de las áreas de mayor riesgo de cumplimiento para Amazing,[21 ] así como en la generación de informes de cumplimiento, planes de trabajo, presupuestos y/u otras herramientas útiles para comunicar la agenda de cumplimiento a la propiedad, la dirección y/o el órgano de gobierno, según proceda y exija el Reglamento. El CCA, junto con el CCO, es responsable de garantizar que se identifiquen los problemas de cumplimiento; que los problemas de cumplimiento identificados se investiguen adecuadamente; que las investigaciones incluyan, según proceda, la evaluación de las políticas y formaciones existentes, la aplicación de medidas correctivas y disciplinarias y la realización de controles y auditorías de seguimiento; y que las investigaciones de los problemas identificados se documenten, registren y archiven adecuadamente. La CCA velará por que el Programa sea eficaz y se mantenga al día de los cambios en la legislación vigente, las prácticas del sector y las circunstancias de Amazing[22].

 

La CCA se regirá por un estatuto escrito de la CCA (el "Estatuto")[23] Las responsabilidades de la CCA se establecerán en el Estatuto e incluirán:

• Coordinarse con el CCO para garantizar que las políticas escritas, los procedimientos y las Normas de Conducta estén actualizados y sean precisos y completos, y que la formación requerida por este Plan de Cumplimiento se complete a tiempo;
• Coordinarse con el CCO para garantizar la comunicación y cooperación de las Personas Afectadas en cuestiones relacionadas con el cumplimiento, auditorías internas o externas, o cualquier otra función o actividad requerida por este Plan de Cumplimiento;
• Abogar por la asignación de fondos, recursos y personal suficientes para que el CCO pueda desempeñar plenamente sus responsabilidades;
• Garantizar que Amazing cuenta con sistemas y procesos eficaces para identificar los riesgos del programa de cumplimiento, los pagos excesivos y otros problemas relacionados, así como con políticas y procedimientos eficaces para corregir y notificar dichos problemas;
• Abogar por la adopción y aplicación de las modificaciones necesarias de este Plan de Cumplimiento;
• Proponer revisiones del Plan de Cumplimiento según proceda;
• Establecer políticas y procedimientos de cumplimiento en toda la organización derivados del Plan de Cumplimiento;
• Aplicar iniciativas de cumplimiento y medir su eficacia basándose en una metodología de auditoría aprobada;
• Rediseñar las iniciativas, políticas y procedimientos de cumplimiento según sea necesario;
• Revisar las investigaciones de cumplimiento y ayudar al CCO a llevarlas a cabo, según sea necesario;
• Recomendar y aplicar medidas en caso de infracciones reales;
• Ayudar en la recopilación, revisión y análisis de los datos de las auditorías de cumplimiento, e informar de sus conclusiones a la Autoridad de Gobierno; y
• Actuar como órgano de gestión de riesgos, haciendo hincapié en la prevención de los problemas de cumplimiento, en particular el fraude, el abuso y el despilfarro.

 

El CCA estará compuesto por altos directivos que representen funciones que afecten a las Áreas de Riesgo, y podrá incluir asesores externos. Amazing seleccionará a los miembros del CCA que hayan demostrado una gran integridad, buen juicio, asertividad y un comportamiento accesible, al tiempo que susciten el respeto y la confianza de sus colegas y cuenten con una experiencia profesional significativa en una serie de cuestiones relacionadas con el cumplimiento. Las personas seleccionadas para formar parte del CCA también deberán tener la categoría, antigüedad y experiencia necesarias en la organización y/o en sus respectivos departamentos para desempeñar sus funciones y aplicar las medidas correctoras y modificaciones de procedimientos que se recomienden. Los miembros del CEC seleccionados recibirán la formación y educación adecuadas para cumplir con sus responsabilidades, tal y como se enumeran en el presente documento.^[24] Los nombres e información de contacto de los miembros del CCA se distribuirán junto con este Plan de Cumplimiento y/o se publicarán en la oficina de la empresa[25].

 

El CCO y el CEC gozarán de la autonomía, poder, recursos y acceso a la información y registros necesarios para llevar a cabo sus responsabilidades y operar un Programa eficaz. La CCA no estará subordinada al asesor general ni al responsable financiero de Amazing, sino que tendrá acceso directo e informará directamente a la propiedad, al órgano de gobierno y/o al asesor jurídico[26]. Estos informes tratarán sobre el pasado, el presente y el futuro del Programa en sí, así como sobre cuestiones específicas de cumplimiento, según proceda. Y la propiedad y la dirección, a su vez, proporcionarán el apoyo y la evaluación necesarios a la CCA y al CCO para garantizar la eficacia y el éxito duraderos del Programa.

 

El CCA se reunirá con una frecuencia trimestral como mínimo. Las reuniones del CCA podrán celebrarse conjuntamente con las de otros comités de Amazing, como el comité de garantía de calidad.

 

 

III. FORMACIÓN Y EDUCACIÓN

 

Amazing se esforzará por comunicar eficazmente sus normas y procedimientos a todas las Personas Afectadas y por proporcionar a dichas personas la formación y educación necesarias para instruir a los empleados sobre sus obligaciones relacionadas con el cumplimiento, el funcionamiento y operación del Programa de Cumplimiento y los requisitos sustantivos aplicables a su relación con Amazing. Este Plan de Cumplimiento, que contiene las Normas de Conducta y otras políticas y procedimientos relacionados con el cumplimiento, sirve como principal método escrito de dicha comunicación. El Plan de Cumplimiento se complementa con programas de formación y educación que refuerzan la información contenida en el mismo dando vida a los conceptos codificados. Estos programas se describen a continuación.

 

1. Formación general sobre cumplimiento de la normativa.

 

La formación y educación generales en materia de cumplimiento harán hincapié en la importancia de las prácticas de cumplimiento, que son esenciales para el funcionamiento de Amazing, y en el compromiso de Amazing de detectar y prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso. Además, la formación y la educación en materia de cumplimiento destacarán las cuestiones clave de cumplimiento y las Áreas de Riesgo. Las Normas de Conducta se describirán durante la formación y educación en materia de cumplimiento, y se distribuirán copias de las mismas.

 

La formación en materia de cumplimiento de Amazing tiene dos objetivos esenciales: (1) formar a todas las Personas Afectadas para que desempeñen su trabajo de conformidad con el presente Plan de Cumplimiento; y (2) transmitir a todas las Personas Afectadas que la adhesión a las prácticas de cumplimiento adecuadas es una condición para la continuidad en el empleo. El programa de formación y educación en materia de cumplimiento de Amazing incluirá, como mínimo, los siguientes temas:

• Áreas de riesgo de Amazing;
• Las políticas y procedimientos escritos de Amazing establecidos en el presente Plan de Cumplimiento;
• El papel del CCO y el CEC;
• Medios para que las Personas Afectadas formulen preguntas e informen al CCO y a la alta dirección sobre posibles cuestiones relacionadas con el cumplimiento, incluida la obligación de las Personas Afectadas de informar sobre presuntas conductas ilegales o indebidas y los procedimientos para presentar tales informes, así como la protección frente a la intimidación y las represalias por participar de buena fe en el Programa de Cumplimiento;
• Normas disciplinarias, específicamente las relacionadas con este Plan de Cumplimiento y la prevención del fraude, el despilfarro y el abuso;
• La forma en que Amazing responde a los problemas de cumplimiento y aplica los planes de acción correctiva;
• Requisitos específicos del programa Medicaid y de los servicios y tratamientos prestados por Amazing;
• Requisitos y mejores prácticas de codificación y facturación.
• Proceso de Amazing para la elaboración y presentación de reclamaciones.

 

El CCO y todas las Personas Afectadas deberán completar el programa de formación en materia de cumplimiento exigido en la Sección III del presente Plan de Cumplimiento con una frecuencia no inferior a la anual. Los Contratistas podrán satisfacer estos requisitos impartiendo formación directamente a su personal de acuerdo con su propio programa de cumplimiento, siempre que dicha formación satisfaga los requisitos del Reglamento de Cumplimiento de OMIG y aborde los elementos anteriores, según proceda. La formación y educación exigidas en la presente Sección III formarán parte de la orientación de las nuevas Personas Afectadas y se impartirán inmediatamente después de su contratación.

 

1. Formación especializada

 

Amazing proporcionará formación más exhaustiva sobre cuestiones específicas de cumplimiento a las Personas Afectadas cuyas responsabilidades laborales impliquen dichas cuestiones específicas de cumplimiento. Se impartirá formación adicional cuando se considere necesario para abordar las Áreas de Riesgo, aplicar medidas correctivas, garantizar la adopción de políticas y procedimientos nuevos o modificados, o cuando el CCO o la CEC lo consideren necesario o apropiado.

 

 

1. Políticas generales de formación

 

La formación y educación exigidas en esta Sección III se impartirán en una forma y formato accesibles y comprensibles para todas las Personas Afectadas, de conformidad con las leyes, normas o políticas federales y estatales en materia de idiomas y otras leyes, normas o políticas de acceso. Las sesiones de formación podrán servir para refrescar las directrices establecidas o para introducir otras nuevas; podrán ser impartidas por personal de Amazing o por instructores externos; todo ello según sea necesario y apropiado.

 

Toda la formación prevista en esta Sección III reflejará las habilidades y experiencia de los participantes, utilizará una variedad de métodos de enseñanza e incluirá una evaluación posterior para comprobar su eficacia. Amazing utilizará métodos de formación apropiados que pueden incluir la distribución de materiales de cumplimiento por escrito (siempre que existan sistemas adecuados para verificar que se han completado, incluidos, entre otros, memorandos fechados que documenten la distribución a todas las Personas Afectadas), formación interna y seminarios externos, vídeos grabados, sistemas de formación en línea, seminarios web interactivos o clases en directo. Además, ocasionalmente se enviarán correos electrónicos, boletines u otras publicaciones que transmitan actualizaciones legales o reglamentarias y/o expliquen cuestiones concretas de interés de forma práctica y comprensible[27 ] La naturaleza, el formato y la frecuencia de los programas de formación y educación pueden variar en función del tema de que se trate, ya que Amazing se esfuerza por mantener al personal informado de las novedades en materia de cumplimiento y ética de la forma más propicia para una verdadera comprensión[28].

 

Los nuevos empleados responsables de tareas complicadas que impliquen una posible exposición legal serán objeto de un estrecho seguimiento hasta que completen toda la formación obligatoria. Para todas las Personas Afectadas, la participación en los programas de formación obligatorios es una condición para la continuidad en el empleo (o la contratación), y el incumplimiento de los requisitos de formación dará lugar a medidas disciplinarias. Se mantendrá una certificación adecuada de la recepción, comprensión y compromiso con los materiales sobre cumplimiento y ética, así como de la asistencia a los programas de formación y educación sobre cumplimiento y ética. Dichas certificaciones podrán realizarse mediante acuses de recibo firmados, hojas de registro, exámenes posteriores a la formación u otros métodos aceptables.

 

El CCO preparará y mantendrá un plan de formación. El plan de formación deberá, como mínimo, (a) esbozar las materias o temas de formación y educación antes mencionados; (b) el calendario y la frecuencia de la formación; (c) cómo se controlará la asistencia; y (d) cómo se evaluará periódicamente la eficacia de la formación.

 

 

1. LÍNEAS DE COMUNICACIÓN EFICACES

 

Las líneas abiertas de comunicación entre el CCO, el CEC, la Autoridad de Gobierno, los pacientes y sus familias, y todas las Personas Afectadas, que protegen la confidencialidad de las personas que informan de problemas de cumplimiento, son esenciales para la correcta aplicación de este Plan de Cumplimiento. Dado que una cultura de franqueza e introspección crítica es crucial para el éxito del Programa de Cumplimiento y el cumplimiento de nuestra misión, Amazing desea mantener abiertas líneas de comunicación mediante las cuales las Personas Afectadas, los pacientes o cualquier otra persona puedan expresar sus preocupaciones, compartir observaciones, informar de infracciones conocidas o presuntas de cualquier Norma, ofrecer comentarios o buscar orientación (colectivamente, "Comunicar" o una "Comunicación") en un foro que proporcione confidencialidad y anonimato, si así se prefiere, así como protección frente a cualquier represalia por informar.

 

Para fomentar las líneas abiertas de comunicación, Amazing ha adoptado un sólido sistema de comunicación basado en los siguientes principios y componentes:

 

• El Programa de Cumplimiento será accesible a todas las Personas Afectadas, a los pacientes y a sus familiares, y proporcionará un foro para preguntas relativas a cuestiones de cumplimiento y a la forma de informar sobre dichas cuestiones de cumplimiento.
• Amazing publicará en su sitio web información sobre su Plan de Cumplimiento, incluida la forma de notificar problemas de cumplimiento y ponerse en contacto con el CCO, junto con una copia de sus Normas de Conducta.
• Las actividades de cumplimiento protegerán la confidencialidad de las personas que informen de problemas de cumplimiento, y mantendrán dicha confidencialidad a menos que el asunto sea objeto de un procedimiento disciplinario, sea remitido o esté siendo investigado por la Unidad de Control del Fraude a Medicaid (MFCU), la OMIG, o las fuerzas de seguridad estatales, federales o locales aplicables, o si su divulgación es necesaria durante un procedimiento judicial.
• Amazing protegerá a estas personas comunicando los problemas en virtud de la política de no intimidación y represalias de Amazing.
• Aunque las Personas Afectadas pueden Comunicarse a través de la cadena de mando ordinaria o directamente al CCO o a un miembro del CEC, la principal herramienta para Comunicarse en el marco del Programa de Cumplimiento es la línea directa gratuita de Cumplimiento y Ética de Amazing (la "Línea Directa") en el 1-800-715-7021, que está a disposición de las Personas Afectadas, así como de los pacientes, familiares y visitantes las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Las personas que llamen siempre serán atendidas por un operador en directo no afiliado a Amazing para recibir y documentar las comunicaciones. Este servicio está disponible en varios idiomas, incluidos el inglés y el español, y nunca se pedirá a las personas que llamen que compartan su identidad. Aunque las Comunicaciones detalladas -incluida la revelación de la identidad de las partes implicadas- hacen más factible una investigación adecuada, los llamantes pueden mantener el anonimato completo si así lo desean.
• Amazing hará publicidad de la Línea directa colgando carteles en la oficina con la información de contacto de la Línea directa o algún medio alternativo adecuado.

 

Además, se avisa a todas las Personas Afectadas:

 

• Deben informar de conductas que una persona razonable podría, de buena fe, considerar incumplidas, fraudulentas o erróneas.
• Deben negarse a participar en conductas poco éticas o ilegales.
• No comunicar o negarse a comunicar a sabiendas conductas no conformes, fraudulentas o erróneas constituye una infracción de este Plan de Cumplimiento y puede dar lugar a medidas disciplinarias.
• La adhesión, cooperación y participación en este Programa y sus políticas, procedimientos e iniciativas -como elemento esencial del empleo o asociación con Amazing- podrá tenerse en cuenta en las evaluaciones y valoraciones de la situación de las Personas Afectadas con Amazing. Las violaciones del Programa -ya sean infracciones activas o incumplimientos pasivos- podrán dar lugar a medidas disciplinarias que pueden llegar hasta el despido[29].
• La seriedad con la que Amazing aborda las comunicaciones y las garantías de confidencialidad y anonimato que las acompañan hacen que esta herramienta sea vulnerable a un uso indebido por parte de alguien que pretenda perjudicar a otro. El uso de cualquier método de denuncia en el marco del Programa de Cumplimiento con fines deshonestos o poco sinceros -incluido, entre otros, el envío de una denuncia con fines vengativos y/o a sabiendas de que es falsa- puede dar lugar a medidas disciplinarias.
• El compromiso de Amazing con la transparencia también requiere que todas las Personas Afectadas sean comunicativas, honestas y cooperen con todas las investigaciones internas, auditorías y solicitudes de información por parte del personal de cumplimiento autorizado de Amazing u otras personas que actúen en su nombre. Ninguna Persona Afectada proporcionará información imprecisa, engañosa o incompleta.

 

El CCO se encargará rápidamente de ayudar a las personas afectadas a identificar posibles problemas de cumplimiento, así como de responder a cualquier pregunta o preocupación relacionada con el cumplimiento.

 

El CCO será responsable de investigar y resolver con prontitud todas las denuncias de conductas fraudulentas, erróneas o no conformes o de otras Comunicaciones, incluida la aplicación de las medidas correctivas adecuadas. Las comunicaciones de cumplimiento -incluidas las recibidas a través de la Línea Directa- se compartirán con los miembros del CEC que hayan recibido la formación y educación adecuadas en relación con el tratamiento apropiado de dicha información, incluido el mantenimiento adecuado del anonimato y la confidencialidad. El CCO y el CEC mantendrán la confidencialidad de todas las personas que comuniquen cuestiones de cumplimiento, a menos que el asunto sea objeto de un procedimiento disciplinario, sea remitido o esté siendo investigado por la Unidad de Control del Fraude a Medicaid (MFCU), la OMIG o las fuerzas de seguridad estatales, federales o locales, o si su divulgación es necesaria durante un procedimiento judicial.

 

 

1. POLÍTICA DISCIPLINARIA

 

Todas las Personas Afectadas están sujetas a la política disciplinaria de Amazing. Todas las Personas Afectadas que incumplan las políticas y procedimientos escritos, las Normas de Conducta o los Reglamentos establecidos en el presente Plan de Cumplimiento estarán sujetas a medidas disciplinarias. Las medidas disciplinarias en respuesta a incumplimientos o violaciones de este Plan de Cumplimiento están sujetas a una escalada basada en la gravedad del comportamiento, siendo los actos intencionados o temerarios o los actos repetidos de incumplimiento los que dan lugar a medidas disciplinarias más severas. La política disciplinaria de Amazing incorpora la expectativa de que todas las Personas Afectadas (a) actúen de acuerdo con las Normas de Conducta y (b) se nieguen a participar en conductas poco éticas, ilegales o contrarias a las normas.

 

La política disciplinaria de Amazing se aplicará de forma justa. Podrán adoptarse medidas disciplinarias e imponerse sanciones a cualquier Persona Afectada, independientemente del cargo que ocupe en Amazing. La disciplina puede incluir lo siguiente, dependiendo de la naturaleza, frecuencia e impacto de la infracción, así como de factores atenuantes y/o agravantes.:

 

• Advertencias (oral)
• Advertencias (escritas)
• Reprimendas (escritas)
• Libertad condicional
• Demotion
• Suspensión temporal
• Separación del servicio, destitución de la Autoridad de Gobierno y/o destitución como funcionario, según proceda.
• Remisión a los organismos reguladores para que apliquen las sanciones pertinentes y/o enjuiciamiento penal
• Resolución de contrato o convenio, por causa justificada, para Contratistas. [30]

 

 

1. AUDITORÍA Y CONTROL

 

Amazing ha establecido y aplicará un sistema eficaz para la supervisión rutinaria y la identificación de los riesgos de cumplimiento. El sistema incluye supervisión y auditorías internas, así como auditorías externas, según proceda, para evaluar el cumplimiento por parte de Amazing de los requisitos del programa Medicaid y la eficacia general del presente Plan de Cumplimiento. El CCO es responsable de supervisar las actividades de auditoría y supervisión establecidas en esta Sección VI. Todas las Personas Afectadas deberán participar y ayudar al CCO, según se les solicite, en la realización de estas actividades de auditoría y supervisión.

 

A continuación se describe el programa de auditoría y control de Amazing:

 

1. Identificación y aplicación oportunas de los cambios en la legislación, la normativa y los requisitos de los programas.

 

En cuanto a las actualizaciones del programa, aparte de los inevitables cambios sobre el terreno que se producen en una empresa con el paso del tiempo, las leyes y los reglamentos, así como las prácticas aceptadas, cambian constantemente. Un programa de cumplimiento eficaz y exitoso debe mantenerse al día. Por lo tanto, el CEC -en colaboración con QA, consultores externos, asesores y personal de Amazing- supervisará las actualizaciones de las normas de gobierno pertinentes, los procedimientos industriales nuevos y modificados y la evolución de las realidades en la empresa. Esto incluirá la modificación de Medicaid Updates, DOH guidance, OMIG Compliance Alerts y otros avisos, boletines y publicaciones estatales y federales que afecten a Amazing para detectar posibles cambios en las leyes, reglamentos y directrices de programas aplicables a Amazing.

 

El CEC -con la asistencia de consultores o auditores internos y/o externos, según corresponda- utilizará esta información, así como los comentarios, elogios y críticas del personal, los pacientes y los familiares, para revisar y modificar periódicamente el Programa. El CCO y el CEC también serán responsables de implementar los cambios requeridos en las políticas y procedimientos internos de Amazing necesarios para cumplir con los cambios en las leyes, reglamentos y directrices del programa aplicables a Amazing. El CCO y el CEC impartirán u organizarán la formación adicional necesaria o apropiada para explicar los cambios en las leyes, reglamentos y directrices del programa a las Personas Afectadas aplicables, y para garantizar que dichas Personas Afectadas comprendan los nuevos requisitos, políticas y/o procedimientos.

 

1. Auditoría y supervisión de las áreas de riesgo.

 

Evitar y eliminar el incumplimiento es otra de las piedras angulares del logro del cumplimiento. Amazing llevará a cabo auditorías y supervisiones rutinarias, realizadas por auditores internos o externos expertos en los requisitos estatales y federales de los programas de Medicaid y en las leyes, normas y reglamentos aplicables, o expertos en la materia objeto de la auditoría, de conformidad con este subapartado. El CCO será responsable de: (a) monitorear y evaluar áreas potenciales de vulnerabilidad de incumplimiento dentro de Amazing; (b) implementar un proceso para auditar dichas áreas de alto riesgo; e (c) implementar acciones preventivas y correctivas para asegurar el cumplimiento con respecto a dichas áreas de alto riesgo.

 

El CCO y el CEC serán responsables de desarrollar un plan anual de auditoría para auditar y revisar las operaciones internas de Amazing. El CCO priorizará las áreas potenciales de auditoría y preparará y presentará a la Autoridad de Gobierno (o a un comité de la Autoridad de Gobierno) un borrador de plan de auditoría para auditar dichas áreas prioritarias para su revisión y aprobación. Una vez aprobado por la Autoridad Rectora, el CCO, junto con el CCA, supervisará la realización de las auditorías de acuerdo con el plan de auditoría aprobado. Así, el CCO, el CEC, de forma independiente o conjuntamente con el QA, podrán recopilar y analizar determinados datos asistenciales o financieros, examinar técnicas específicas, revisar registros pertinentes, evaluar relaciones particulares y/o realizar entrevistas, cuestionarios o encuestas en un intento de descubrir posibles aberraciones, patrones preocupantes, métodos insatisfactorios o áreas de riesgo potencial.[31 ] Amazing, a través del CEC, también puede contratar los servicios del QA, de consultores externos o de auditores externos para revisar determinada información o documentación de forma que se mantenga la independencia y la integridad, con el fin de sacar a la luz prácticas deficientes o áreas en las que sería beneficioso mejorar.

 

Las auditorías anuales se centrarán en las Áreas de Riesgo y, en particular, en aquellas Áreas de Riesgo que el CCO y la CEC consideren especialmente vulnerables al incumplimiento. El plan anual de auditoría podrá incluir auditorías centradas en: (a) el cumplimiento continuo de las leyes, normas y reglamentos aplicables; (b) la eficacia de los cambios internos en las políticas y procedimientos para responder a los cambios en la legislación; y (c) las áreas de alto riesgo de incumplimiento.

 

Como se ha comentado anteriormente, Amazing ha desarrollado sistemas de comunicación para ayudar a detectar e identificar violaciones de la ley y del Programa, así como posibles casos de fraude, despilfarro y abuso y deficiencias en los procedimientos de la empresa. Un mecanismo clave para este fin es un sistema de notificación multidimensional fiable que está a disposición de empleados, pacientes, familiares y cualquier persona que desee compartir infracciones conocidas o sospechadas o aprensiones sobre lo que sucede en Amazing. Las partes afectadas pueden reunirse, llamar o enviar un correo electrónico al CCO, a los miembros del CEC o a los supervisores[32]. Las comunicaciones presentadas por las Personas Afectadas relacionadas con posibles problemas de cumplimiento constituyen un valioso mecanismo para que el CCO y el CEC identifiquen las Áreas de Riesgo en las que deberían centrarse dichas actividades de auditoría y supervisión. Otras fuentes a partir de las cuales el CCO puede identificar los temas del plan de trabajo anual de auditoría pueden ser:

• Planes de trabajo anuales de OMIG/OIG;
• Acuerdos de integridad corporativa de OMIG y OIG;
• Alertas y seminarios web sobre el cumplimiento de la OMIG;
• Protocolo(s) de auditoría OMIG aplicable(s);
• Hallazgos de auditoría de otros proveedores del mismo tipo de proveedor;
• Alertas especiales de fraude,
• Dictámenes consultivos;
• Cuestiones de cumplimiento identificadas a través de auditorías y revisiones internas; y
• Cuestiones de cumplimiento identificadas a través de auditorías, encuestas y revisiones externas (incluidas las realizadas por organismos gubernamentales).

 

La metodología de auditoría puede incluir, entre otras cosas

• Visitas y entrevistas con pacientes;
• Análisis de los historiales de los pacientes y de los materiales y documentación de apoyo;
• Pruebas del personal de facturación sobre los requisitos de presentación de reclamaciones y las directrices oficiales de codificación;
• Evaluación de las relaciones existentes con médicos, hospitales y otras posibles fuentes de remisión;
• Examen de los registros de reclamaciones de Amazing;
• Revisar los expedientes personales de las personas que hayan sido amonestadas en el pasado por incumplimiento de la normativa y supervisar su actuación actual en este ámbito;
• Entrevistas con personas afectadas que participan en la gestión, las operaciones, el desarrollo y la presentación de reclamaciones, la atención al paciente y otras actividades relacionadas;
• Revisión de la documentación clínica, los registros financieros y otras fuentes documentales que respaldan las solicitudes de reembolso;
• Validación de las credenciales de los médicos y clínicos que autorizan los servicios prestados por Amazing.
• Revisión de los expedientes de los empleados.

 

El diseño, la realización y los resultados de cualquier auditoría interna o externa se documentarán, y los resultados se comunicarán a la CCA y a la Autoridad de Gobierno. Además, los resultados de todas las auditorías internas o externas, así como las auditorías realizadas por organismos gubernamentales estatales o federales, serán revisados por el CCO para determinar las posibles medidas correctivas necesarias para evitar que se repitan los hallazgos. Las medidas correctivas requeridas se incorporarán al plan de trabajo de cumplimiento de Amazing y el CCO supervisará la pronta aplicación de las medidas correctivas, como por ejemplo mediante formación, revisión de políticas y/o medidas disciplinarias para evitar que se repitan. Además, cualquier sobrepago del programa de Medicaid que se identifique como resultado de auditorías rutinarias se notificará, devolverá y explicará de acuerdo con la normativa de cumplimiento de OMIG aplicable y la política de Amazing.

 

1. Revisión anual del Programa de Cumplimiento.

 

La CCA y el Consejo de Administración reexaminarán periódicamente -y como mínimo una vez al año- el Programa para evaluar su eficacia, descubrir áreas en las que puedan introducirse mejoras e identificar las modificaciones necesarias para reflejar la evolución de la organización y del sector. El propósito de dichas revisiones será determinar la eficacia del Programa de Cumplimiento y si se requieren revisiones, adiciones, mejoras o acciones correctivas. Esta revisión puede evaluar la eficacia de las políticas e iniciativas de cumplimiento existentes mediante la revisión del uso y la actividad del Programa; la medida en que los problemas sistémicos previamente identificados han mejorado; y la medida en que la actividad del Programa se está documentando adecuadamente. Como parte de dichas revisiones, se evaluará el rendimiento del CCO y se determinará si las demás obligaciones del CCO y de los demás miembros del CEC, en su caso, les impiden desempeñar sus responsabilidades en el marco del Programa.

 

Las revisiones pueden incluir visitas in situ, entrevistas con Personas Afectadas, revisión de registros, encuestas o cualquier otro método comparable que el revisor considere apropiado, siempre que dicho método no comprometa la independencia o integridad de la revisión. La revisión también podrá recabar la opinión de los empleados mediante cuestionarios o herramientas similares. Las revisiones podrán ser realizadas por el CCO, el CEC, consultores o asesores externos, o auditores, u otro personal de Amazing (siempre que tengan los conocimientos y la experiencia necesarios para evaluar la eficacia de los componentes del Plan de Cumplimiento que están revisando y sean independientes de las funciones que se están revisando).

 

El CCO y la CEC documentarán el diseño, la aplicación y los resultados de la revisión de su programa de cumplimiento, así como cualquier medida correctiva que se identifique como resultado. Siempre que las políticas y procedimientos resulten ineficaces o anticuados, se revisarán según proceda. El CCO documentará la aplicación de dichas medidas correctoras. Los resultados de la revisión del programa de cumplimiento, incluidas las medidas correctivas necesarias que se identifiquen, se compartirán con el director general, la alta dirección, el CEC y la Autoridad de Gobierno.

 

 

 

VII. RESPUESTA A LOS PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO Y ELABORACIÓN DE PLANES DE MEDIDAS CORRECTORAS

 

La coherencia genera fiabilidad y ésta, a su vez, resistencia. Por lo tanto, el éxito a largo plazo de este Programa requiere coherencia en la aplicación de sus principios. El objetivo de Amazing es mantener el éxito del Programa, entre otras cosas, recompensando adecuadamente la participación y los resultados sobresalientes en materia de cumplimiento, así como sancionando adecuadamente las infracciones del Programa, la complicidad o la autorización de comportamientos no conformes o la no detección, tratamiento o denuncia de infracciones, todo ello de forma coherente y justa[33] Esta constancia debería proporcionar la estabilidad necesaria para crear y mantener un Programa eficaz, completo y duradero.

 

Para lograrlo, se establecerán y mantendrán procedimientos y sistemas del programa de cumplimiento para: (a) responder con prontitud a los problemas de cumplimiento a medida que se planteen; (b) investigar los posibles problemas de cumplimiento identificados en el curso de la auditoría y supervisión internas realizadas de conformidad con el programa de auditoría y supervisión de Amazing establecido en la Sección VI de este Plan de Cumplimiento; (c) corregir dichos problemas con prontitud y a fondo para reducir la posibilidad de que se repitan; y (d) garantizar el cumplimiento continuo de las leyes, normas y reglamentos federales y estatales, así como de los requisitos del programa Medicaid.

 

En caso de que se detecte un delito, se corrobore una infracción o se identifique una deficiencia generalizada -mediante una investigación rápida y adecuada[34 ]llevada a cabo por QA, el CEC, el personal de Amazing y/o consultores externos- Amazing tomará medidas oportunas y decisivas para responder adecuadamente y evitar que se repita.[35] Esto puede incluir medidas disciplinarias contra las Personas Afectadas infractoras;[36] revisiones de las políticas existentes, programas de formación y educación y prácticas de la empresa y/o la forma en que se aplican; devolución de pagos indebidos; notificación obligatoria;[37] revelaciones voluntarias; y/o modificaciones del propio Programa de Cumplimiento. La determinación de la respuesta adecuada a una infracción será realizada por personal seleccionado de Amazing, miembros del CEC, QA, consultores y/o asesores legales, basándose en las circunstancias particulares. El personal adecuado de Amazing implementará entonces la acción correctiva tan pronto y tan públicamente como sea posible, facilitando el aprendizaje de lecciones y exhibiendo la seriedad con la que Amazing se toma el cumplimiento y la ética. Cuando proceda, podrán realizarse auditorías y/o controles de seguimiento para garantizar que las medidas correctoras han surtido el efecto deseado y que los problemas subyacentes se han subsanado suficientemente[38] El CCO podrá contratar a expertos, auditores o asesores externos para que colaboren en la investigación, cuando proceda.

 

Además, pueden iniciarse investigaciones externas, auditorías y solicitudes de información por parte de agencias gubernamentales federales y estatales, otros terceros pagadores o contratistas, así como funcionarios encargados de hacer cumplir la ley (colectivamente, "Solicitudes"). Aunque Amazing se compromete absolutamente a cooperar de forma adecuada y sincera con las solicitudes pertinentes, la gestión de dicha cooperación requerirá a menudo la aportación de personal jurídico y/o de cumplimiento que pueda evaluar los numerosos y complicados derechos y responsabilidades implicados, que a menudo entran en conflicto. Por lo tanto, le rogamos que remita inmediatamente todas las solicitudes al director de la oficina, que podrá ponerse en contacto con las partes pertinentes para responder adecuadamente tras considerar cuestiones de confidencialidad, privacidad y otros muchos factores contemplados por la ley. El personal jurídico y de cumplimiento dirigirá la cooperación veraz, oportuna y completa con dichas Solicitudes, tal y como exige la ley[39].

 

El CCO documentará minuciosamente todas las investigaciones relacionadas con el cumplimiento, incluyendo (a) la documentación de la naturaleza de cualquier presunta infracción y una descripción del proceso de investigación utilizado para investigar la presunta infracción, y (b) notas escritas de las entrevistas y otros documentos que demuestren la realización de una investigación minuciosa del asunto. Para cada investigación de cumplimiento, el CCO documentará con prontitud sus conclusiones en cuanto a lo siguiente:

 

• Si, de hecho, hay incumplimiento;
• Qué partes son responsables de dicho incumplimiento;
• Qué plan de medidas correctoras es adecuado (por ejemplo, reciclaje, medidas disciplinarias, formulación de procedimientos para evitar futuros incumplimientos y otras medidas para mejorar el Plan de Cumplimiento); y
• Tras consultar con un asesor jurídico, si una infracción concreta es denunciable en virtud de la legislación federal o estatal aplicable, y si existe algún pago excesivo que deba ser denunciado y devuelto de conformidad con la política de pagos excesivos de Amazing.

 

Por último, si Amazing identifica pruebas creíbles o cree creíblemente que se ha infringido una ley, norma o reglamento federal o estatal, Amazing informará sin demora de dicha infracción a la entidad gubernamental correspondiente, cuando la ley, norma o reglamento así lo exijan. El CCO conservará copias de todos los informes o datos presentados a las autoridades gubernamentales en relación con este requisito.

 

CONCLUSIÓN

Como se ha indicado anteriormente, este Plan de Cumplimiento no es una presentación exhaustiva de las normas y prácticas del Programa de Cumplimiento. Por el contrario, es un medio para transmitir los ideales de Amazing, cuyo contenido y espíritu deben ser aplicados adecuadamente por las Personas Afectadas mediante el uso de su buen juicio. Si desea más aclaraciones sobre cualquier aspecto de este Plan de Cumplimiento o del Programa de Cumplimiento, póngase en contacto con el CCO o con un miembro del CEC o de forma anónima a través de la Línea Directa.

Con nuestro compromiso compartido y nuestra participación en el Programa de Cumplimiento prevendremos y detectaremos eficazmente las irregularidades y fomentaremos la calidad de la asistencia, logrando así el éxito a largo plazo.

 

ADOPCIÓN POR LA AUTORIDAD GUBERNATIVA

 

El presente Plan y Políticas de Cumplimiento ha sido adoptado por la Autoridad de Gobierno con efecto a partir del 01 de enero de 2024. El Programa de Cumplimiento se revisará y, en su caso, se modificará anualmente en lo sucesivo.

 

 

 

ANEXO A

NORMAS DE CONDUCTA

 

OBJETIVO:

El propósito de estas Normas de Conducta es fomentar y mantener el más alto nivel de normas profesionales y éticas en la realización de los negocios de Amazing Home Care Services, LLC (el "Amazing"). Amazing concede la máxima importancia a su reputación de honestidad, integridad y altos estándares éticos. Las Normas de Conducta contienen normas de comportamiento ético y prácticas para Amazing y las Personas Afectadas (como se define a continuación) que afectan a todas las relaciones con colegas, pacientes, la comunidad y la sociedad en su conjunto, así como las normas que rigen el comportamiento personal relacionado directamente con el papel y la identidad de Amazing. Las Normas de Conducta pretenden servir de aviso a las Personas Afectadas, a los funcionarios de la administración local, estatal y federal, y a la comunidad en general, de que Amazing espera y exige que todas las personas asociadas con Amazing cumplan todas las leyes y reglamentos aplicables, prevengan, colaboren en los esfuerzos de Amazing para detectar y disuadir el fraude, el despilfarro y el abuso, y se adhieran a las normas establecidas en estas Normas de Conducta.

 

APLICABILIDAD:

Estas normas sólo pueden alcanzarse y mantenerse a través de las acciones y la conducta de todas las personas cuyas responsabilidades laborales repercutan o afecten a las Áreas de Riesgo de Amazing (tal y como se definen en el Plan de Cumplimiento), incluidos los empleados de Amazing, el director general y otros altos directivos, gerentes, médicos, proveedores, vendedores, contratistas, agentes, subcontratistas, contratistas independientes, socios comerciales, becarios, voluntarios, miembros de la Autoridad de Gobierno y directivos corporativos (colectivamente, "Personas Afectadas"). Todas las Personas Afectadas están obligadas a comportarse de forma que se garantice el mantenimiento de estas normas. Las acciones y la conducta de las Personas Afectadas y su cumplimiento de estas Normas de Conducta serán factores importantes a la hora de evaluar el juicio y la competencia de una Persona Afectada, y un componente importante de todas las evaluaciones de rendimiento y decisiones de renovación de contratos.

 

POLÍTICA:

Ética y cumplimiento

Amazing tiene una responsabilidad ética para con los pacientes y la comunidad a la que sirve, y cumple esta responsabilidad a través de una atención, tratamiento, servicios y prácticas empresariales éticos. Se espera que todas las Personas Afectadas defiendan los valores, la ética y la misión de Amazing.

La misión de Amazing, las políticas y procedimientos de Amazing, y las prácticas empresariales de Amazing, serán coherentes en el apoyo y la protección de los derechos de los pacientes en todos los aspectos de la atención, el tratamiento y los servicios prestados.

Todas las Personas Afectadas llevarán a cabo todas sus actividades personales y profesionales con honestidad, integridad, respeto, imparcialidad y buena fe, de forma que se reflejen positivamente en Amazing y en el mejor interés de la población de pacientes y de la comunidad a la que sirven.

Las Personas Afectadas deben conocer y cumplir todas las leyes y normativas federales y estatales aplicables, así como los requisitos de los programas de asistencia sanitaria, las prácticas aceptadas en el sector y las normas profesionales que se apliquen y afecten a Amazing en la prestación de servicios, la documentación, la facturación y las actividades cotidianas de Amazing y de sus empleados y agentes. Esto incluye los requisitos relativos a la confidencialidad de la información sanitaria personal.

Cada Persona Afectada que participe de forma sustancial en la prestación de servicios, documentación, codificación o facturación tiene la obligación de familiarizarse con todas las leyes y reglamentos aplicables, así como con las políticas y procedimientos internos de Amazing relacionados con dichas funciones, y de cumplir en todo momento los requisitos de los mismos. En caso de duda o incertidumbre con respecto a estos requisitos, corresponde y es obligación de cada Persona Afectada solicitar orientación a un funcionario de Amazing con conocimientos en la materia, como el Director de Cumplimiento Normativo.

 

Es responsabilidad de cada Persona Afectada informar de cualquier situación que pueda infringir la Normativa aplicable o los requisitos de este Programa de Cumplimiento de acuerdo con el Plan de Cumplimiento de la empresa. Las alegaciones de ignorancia, buenas intenciones y malos consejos no son aceptables como excusas para el incumplimiento o para no informar del incumplimiento. Nadie en Amazing tiene autoridad para instruir o animar a una Persona Afectada o a cualquier otra persona a infringir ninguna ley, norma o reglamento, ni la Autoridad Rectora, los propietarios de Amazing o su dirección desean que nadie infrinja ningún requisito por ningún motivo. Cada Persona Afectada es responsable de sus propios actos y se le exigirán las responsabilidades que correspondan.

 

Quienes ocupan puestos de supervisión tienen la responsabilidad adicional de verificar que el personal supervisado comprende y cumple las normas de conducta profesional y empresarial establecidas en estas Normas de conducta.

 

Atención al paciente y prácticas sorprendentes relacionadas con la prestación de servicios

1. Amazing se compromete a proporcionar a cada paciente debidamente certificado y elegible la atención y/o los servicios necesarios que razonablemente se espera que promuevan, mantengan o restauren la salud o disminuyan los efectos de la enfermedad y la discapacidad, y es este compromiso el que guiará todo lo que se haga en Amazing.
2. Amazing seguirá la Normativa vigente para atender a los pacientes, incluida, entre otras, la no discriminación por fuente de pago o raza, color, religión, origen nacional, sexo, edad, discapacidad o cualquier otra característica legalmente protegida.
3. Los miembros del personal de Amazing serán suficientemente competentes y cualificados para atender las necesidades específicas de sus pacientes, de conformidad con los requisitos federales y estatales pertinentes y otros Reglamentos pertinentes.

Todas las Personas Afectadas mantendrán la competencia y el dominio de las normas generales del sector sanitario y de la empresa, según proceda.

Los proveedores de servicios sanitarios contratados deben cumplir y adherirse a las normas de calidad y ética de Amazing, así como a los requisitos del artículo 363-d de la Ley de Servicios Sociales de Nueva York.

Los materiales de marketing representarán con exactitud a Amazing ante el público en cuanto a los tipos o la calidad de la atención, el tratamiento y los servicios que Amazing puede prestar, directa o indirectamente mediante acuerdo contractual.

Amazing no recibirá, aceptará ni ofrecerá ninguna remuneración por derivaciones o transferencias de pacientes que infrinja la Ley Antisoborno.

Siempre que sea posible, se incluirá a los pacientes, familiares y tutores legales en las decisiones sobre atención, tratamiento y servicios al paciente, incluidas las cuestiones éticas, con sujeción a todas las leyes aplicables sobre privacidad y confidencialidad.

La eficacia y seguridad de la atención, el tratamiento y los servicios prestados por Amazing serán constantes para todos los pacientes y no dependerán de la capacidad de pago del paciente.

Amazing implantará y mantendrá un proceso para evaluar la calidad de la atención o los servicios prestados.

 

Facturación y reclamaciones

Amazing factura únicamente los servicios que realmente se solicitan, se codifican con precisión, se verifican, son médicamente necesarios y se documentan de forma adecuada y precisa.

Las prácticas de facturación de Amazing deberán respetar y cumplir la normativa federal, estatal y local, así como los requisitos aplicables del programa, incluidos todos los requisitos de Medicaid y/o las directivas de la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG) y del Departamento de Salud (DOH).

Amazing conservará toda la documentación necesaria para respaldar las reclamaciones y los pagos durante al menos seis años, o más si así lo exigen las leyes, normas o reglamentos aplicables, los requisitos del programa o los requisitos contractuales, o las políticas de conservación de registros de Amazing.

 

Prácticas empresariales

Se prohíbe a las Personas Afectadas explotar sus relaciones profesionales en beneficio propio, y deberán mantener la confidencialidad de la información y prácticas empresariales y financieras de Amazing.

Las Personas Afectadas salvaguardarán la información confidencial y reservada y los secretos comerciales de Amazing, entre otras cosas, absteniéndose de compartir listas, informes, políticas y procedimientos, formularios, planes de negocio, medios electrónicos, procesos o sistemas con competidores o con cualquier otra persona ajena a la empresa, incluso después de que el empleo o la relación con Amazing haya finalizado.

Las Personas Afectadas se abstendrán de participar en cualquier apoyo o publicidad que degrade la credibilidad y la dignidad de Amazing y de la profesión.

Las Personas Afectadas no permitirán que ningún interés financiero externo o interés personal contrapuesto influya en sus decisiones o en las acciones emprendidas en nombre de Amazing. Las Personas Afectadas deberán evitar cualquier situación en la que exista o pueda parecer que existe un conflicto de intereses entre sus intereses personales y los de Amazing. Todas las Personas Afectadas deberán comunicar cualquier situación en la que exista, o pueda parecer que existe, un conflicto de intereses entre sus intereses personales y los de Amazing. Las Personas Afectadas no podrán participar en actividades en las que pueda existir un conflicto de intereses real o potencial a menos que dicho conflicto de intereses real o potencial haya sido comunicado y aprobado por el Director de Cumplimiento y/o la autoridad de gobierno de Amazing.

Amazing se esforzará por mejorar continuamente los procesos, funciones y servicios de gestión empresarial.

Está estrictamente prohibido practicar o facilitar la discriminación en cualquiera de sus formas. Amazing establecerá salvaguardas para evitar prácticas discriminatorias. Las Personas Afectadas respetarán en todo momento la prohibición de discriminación y se atendrán en todo momento a las políticas y salvaguardas adoptadas por Amazing para evitar la discriminación.

Amazing y sus Personas Afectadas nunca pagarán ni entregarán dinero, obsequios o cualquier otra cosa de valor a un investigador o funcionario público como soborno; para inducir una determinada acción u omisión; o para cualquier otro fin ilícito.

 

 

 

 

VIOLACIONES:

Las Personas Afectadas que ignoren o hagan caso omiso de los principios de estas Normas de Conducta estarán sujetas a las medidas disciplinarias apropiadas, que pueden llegar hasta la indemnización y el despido (o la rescisión del contrato, en el caso de los contratistas).

 

 

CERTIFICACIÓN:

Por la presente certifico que he recibido una copia de las Normas de Conducta de Amazing y que las he leído, comprendido y acepto cumplirlas. Asimismo, me comprometo a cumplir mis obligaciones para ayudar a Amazing a garantizar su cumplimiento de las leyes, normas y reglamentos aplicables, y a prevenir, detectar y disuadir el fraude, el despilfarro y el abuso.

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Name:____________________________

Date: _____________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

[1 ] El incalculable número de leyes, reglas, reglamentos y normas aplicables hace inviable una presentación completa de las mismas. Por lo tanto, la omisión de una autoridad concreta de este Plan de Cumplimiento o de un enfoque expreso en el marco del Programa de Cumplimiento no disminuye en modo alguno el deber de las Personas Afectadas de cumplir todos los requisitos operativos. Puede obtenerse más información sobre los Reglamentos operativos, así como los materiales fuente y las sinopsis de los mismos, previa solicitud al CCO o a un miembro de la CCA o a través de la Línea Directa.

[2 ] Los empleados que no pertenezcan a Amazing y que participen poco o nada en la prestación o facturación de servicios o suministros sanitarios (es decir, contratistas de mantenimiento) podrán quedar exentos de partes del Programa, según proceda.

[3 ] El objetivo de Amazing de hacer que este Programa esencial sea lo más comprensible y fácil de usar posible para todas las Personas Afectadas ha dado lugar a un material escrito diseñado deliberadamente para ser menos formal y más coloquial que otras políticas y procedimientos de la empresa. No obstante, el Programa no tiene menos autoridad que cualquier otra política o procedimiento de Amazing y se incorpora como parte del canon de la empresa.

[4 ] Los procedimientos de implantación del programa podrán modificarse para los contratistas, tal y como se describe en el presente Plan de Cumplimiento.

[5 ] Renunciar a tales pagos también puede implicar la Ley Antisoborno (es decir, cuando se ofrecen con el fin de persuadir a los residentes para que prolonguen su tratamiento).

[6 ] Amazing podrá recurrir a terceros para realizar dichas evaluaciones, según proceda.

[7] Entre las áreas más delicadas que pueden requerir una atención especial se incluyen la necesidad médica; la elegibilidad para Medicare o Medicaid; la atención inadecuada, deficiente o deficiente; las evaluaciones y clasificaciones de la utilización; la sobreutilización; la facturación duplicada; los informes conflictivos; la codificación ascendente; la desagregación; la asignación de costes relacionados con la coordinación de la asistencia sanitaria a domicilio; la exactitud de los informes de costes; y la garantía de que las entradas de facturación reflejen correctamente la atención prestada y estén debidamente documentadas, fechadas y firmadas. Se puede considerar apropiada una vigilancia adicional cuando se alteren o modifiquen los registros médicos y de facturación para garantizar que se emplean métodos aceptables.

[8 ] La posesión indebida de prestaciones sanitarias, si se confirma, puede justificar una denuncia a organismos estatales y/o federales, dependiendo de las circunstancias específicas. Tales determinaciones requerirán probablemente la intervención de un asesor jurídico.

[9] Amazing también podrá imponer a las Personas Afectadas la obligación afirmativa de comunicar cualquier exclusión, inhabilitación, suspensión o condena en el momento de la contratación y si dichas adjudicaciones se producen en cualquier momento durante su relación con la empresa. Es posible que se realicen más investigaciones y que se exijan declaraciones adicionales a las personas afectadas que ocupen puestos de influencia o de alto riesgo y a las que tengan autoridad discrecional. Asimismo, Amazing podrá exigir a sus socios comerciales, agencias y contratistas que adopten iniciativas similares en relación con sus empleados que presten servicios en o a Amazing. Por favor, consulte el Manual del Empleado y el Manual de Políticas y Procedimientos para conocer los detalles de dichas políticas y procedimientos.

[10 ] Entre los ejemplos habituales de "remuneración" potencialmente problemática se incluyen las entradas para espectáculos deportivos o teatrales, los regalos suntuosos para las vacaciones y los preparativos de viajes, que pueden imputarse como malintencionados. Ejemplos comunes de "remuneración" aceptable son el material de oficina barato, las comidas sencillas y las tarjetas regalo nominales, siempre que el objetivo de la transmisión no sea generar negocio. Como ya se ha dicho, la legitimidad de cualquier beneficio con respecto a la Ley contra la Soborno dependerá en última instancia de la intención de las partes.

[11] Este principio es especialmente relevante para los médicos en virtud de la Ley federal de Autorreferencia Médica, comúnmente conocida como Ley Stark, y las leyes estatales relacionadas.

[12] Aunque la responsabilidad de conocer y cumplir la Normativa recae en cada Persona Afectada, Amazing podrá, de vez en cuando, esforzarse por promover el conocimiento y fomentar el cumplimiento de determinada Normativa, a través de programas, actividades, clases y/o publicaciones, según proceda.

[13] A continuación se detallan las características y funcionalidades de la Línea Directa de Cumplimiento y Ética.

[14 ] Las situaciones potencialmente problemáticas en este sentido incluyen: trabajar para o con un competidor de Amazing; propiedad o empleo en cualquier entidad externa que haga negocios con Amazing; o uso o divulgación de información restringida o privada relativa a Amazing para beneficio personal o de un miembro de la familia. Cualquiera de estos acuerdos deberá ser discutido y aprobado por el CCO, un miembro del CEC y/o un abogado, según corresponda.

[15] Esta política refuerza y complementa las leyes y reglamentos en vigor que prohíben las represalias contra el cumplimiento genuino de las normas.

[16] Por ejemplo, la HIPAA obliga a conservar los historiales médicos un mínimo de seis años.

[17] En caso de que deban suspenderse los procedimientos ordinarios de conservación de documentos (es decir, auditorías, investigaciones, demandas judiciales), se informará a las personas afectadas de dicha suspensión, junto con instrucciones sobre las circunstancias específicas.

[18] Los esfuerzos de cumplimiento en este sentido pueden incluir la custodia de documentos en papel y la ciberseguridad; restricciones a la obtención, discusión o destrucción de información confidencial; limitación del acceso a información sensible a Personas Afectadas activas específicas; y procedimientos de autorización y notificación de infracciones, todo ello de conformidad con la Normativa vigente.

[19 ] Consulte en el manual y/o guía correspondiente las numerosas políticas y procedimientos de Amazing en materia de protección y tratamiento de la información privada; uso de dispositivos electrónicos y medios sociales; y procesos de divulgación y autorización.

[20 ] Se pondrán a disposición de las Personas Afectadas las leyes federales y estatales sobre los Derechos del Paciente.

[21] Las áreas de interés deben determinarse en función de las tendencias del sector, tal y como indican los planes de trabajo y los informes de las agencias gubernamentales, las investigaciones y las medidas de ejecución, así como las tendencias específicas de la empresa, tal y como indican las evaluaciones de rendimiento, las auditorías internas y externas y los problemas abordados en el marco del Programa. La interacción con el personal, los pacientes y los familiares, así como sus comentarios, también deben desempeñar un papel en este proceso.

El establecimiento de prioridades también desempeña un papel clave una vez identificados los posibles problemas o tendencias, ya que las evaluaciones del tipo y la gravedad del incidente o problema y el papel en la empresa de las partes implicadas deben tenerse en cuenta a la hora de determinar la urgencia y la gravedad con que se abordan los asuntos.

[22] El compromiso de Amazing con la seguridad del paciente y la atención de alta calidad puede obligar a la función de Garantía de Calidad ("GC") -por ejemplo, en caso de errores recurrentes, insuficiencias, falta de mejora en los resultados de los pacientes, eventos adversos o quejas relacionadas con determinadas medidas de calidad o cuestiones de Regulación[22]- a emplear los servicios de la CCA, según proceda, para investigar, evaluar, corregir y/o supervisar asuntos en nombre de la GC, así como realizar revisiones clínicas para ayudar a garantizar que los pacientes reciban los servicios adecuados.

[23 ] La Carta se revisará con una frecuencia no inferior a la anual y se actualizará cuando sea necesario. Las revisiones anuales se documentarán adecuadamente.

[24 ] Se limitarán otras responsabilidades de los miembros de la CEC según sea necesario para ayudar a garantizar que no se obstaculice su capacidad para cumplir con sus responsabilidades en virtud del presente.

[25] En caso de que se sustituyan miembros de la CEC o de que cambien los datos de contacto de los miembros, la hoja de contacto podrá revisarse y publicarse en la oficina de la empresa, distribuirse al personal o compartirse de otro modo con las Personas Afectadas.

[26] En el caso de una preocupación significativa o una tendencia o incidente particularmente preocupante, el CCO y/o el CEC pueden determinar que la escalada del asunto es apropiada y pueden determinar que se justifica un informe inmediato a la alta dirección apropiada.

[27] Los temas de los planes de formación y educación generales o específicos pueden incluir: áreas de riesgo de la calidad de la atención; facturación; reembolso; documentación; exclusión de la participación en programas de atención sanitaria; acreditación adecuada; remuneración para inducir o recompensar las derivaciones; marketing; obligación de informar; privacidad y confidencialidad; y áreas en las que la normativa o las prácticas del sector hayan cambiado recientemente.

[28] Esta formación y educación en materia de cumplimiento se suma -y no sustituye- al amplio programa de formación y educación de Amazing, en virtud del cual cualquier persona que trabaje para o con Amazing en cualquier puesto está adecuadamente orientada y preparada para cumplir sus responsabilidades de conformidad con las normas y prácticas aceptadas en el sector. Además, reconociendo el papel clave que desempeñan la formación y la educación en la prestación de una atención de alta calidad que esté en consonancia con las leyes operativas y las normas morales, la CCA podrá centrarse en la adecuación y la eficacia del material de instrucción y la programación pertinentes como parte de las investigaciones de los problemas de cumplimiento identificados y podrá sugerir modificaciones como parte del proceso de acción correctiva, como se expone a continuación.

[29] Aunque se valoran la uniformidad y la imparcialidad, las obligaciones de participación de las personas afectadas pueden variar en función del cargo y la relación. Un directivo o supervisor, por ejemplo, puede estar sujeto a un mayor nivel de responsabilidad por no detectar o abordar problemas legales o de cumplimiento.

[30 ] Las medidas disciplinarias se ajustarán a la política de la empresa, que se establece en el Manual del empleado. Además, los organismos competentes podrán imponer multas civiles o penales, la exclusión del programa y/o penas de prisión.

[31] Se pueden realizar auditorías, controles y/o verificaciones puntuales en áreas de interés específicas, así como en el propio Programa.

[32] Amazing también puede realizar entrevistas de salida a los empleados para recabar información sobre incumplimientos o prácticas deficientes conocidas o sospechadas, entre otros métodos aceptados.

[33] Aunque se valoran la uniformidad y la imparcialidad, las obligaciones de participación de las Personas Afectadas pueden variar según el cargo y la relación. A un directivo o supervisor, por ejemplo, se le puede exigir un mayor nivel de responsabilidad por no detectar, notificar o abordar problemas legales o de cumplimiento.

[34] Las investigaciones serán minuciosas y transparentes y podrán incluir, según proceda, la revisión de documentación o registros; entrevistas a las partes implicadas y a cualquier otra persona con información útil; visionado de grabaciones de vigilancia; análisis de la causa raíz; inspección de posibles oportunidades perdidas para detectar problemas; y/o investigación de las leyes y reglamentos pertinentes.

[35] Aunque por lo general las medidas correctoras sólo se adoptan tras la comprobación de la presunta conducta indebida, pueden tomarse medidas inmediatas para remediar posibles daños ulteriores a la espera del resultado de una investigación cuando se trate de determinadas cuestiones excepcionalmente delicadas y trascendentes.

[36] Las infracciones contempladas en este Programa incluyen no sólo la violación expresa de sus preceptos o espíritu, sino también alentar, dirigir, facilitar o permitir comportamientos no conformes y no informar o abordar infracciones conocidas o sospechadas.

[37] Entre los grupos externos a los que se debe informar de determinados incidentes o problemas se incluyen, entre otros, los departamentos de salud estatales y/o federales, las agencias de cumplimiento, las autoridades reguladoras y los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.

[38] Como se expresa en otras partes de este Plan de Cumplimiento, la CCA se esforzará por documentar y archivar todos los esfuerzos de cumplimiento -desde las estrategias de investigación hasta las entrevistas, las revisiones de documentos o pruebas, los análisis de causas raíz, los planes de corrección, las acciones correctivas realizadas, las auditorías de seguimiento y/o la supervisión y cualesquiera otras acciones emprendidas-, todo ello según proceda y sea aplicable.

[39 ] Los contactos gubernamentales rutinarios, como las encuestas del departamento de salud estatal, deben gestionarse de acuerdo con las políticas y procedimientos habituales de Amazing.