Plan de cumplimiento

PLAN DE CUMPLIMIENTO DE MEDICAID Y POLÍTICAS 2024

Para ponerse en contacto con el Director de Cumplimiento y Ética, Mark Kiss,

Llame al 646-891-1425, ext. 123, envíe un correo electrónico a complianceofficer@amazinghc.com o llame a la línea gratuita anónima de cumplimiento y ética de Amazing.

1-800-715-7021

INTRODUCCIÓN Y DECLARACIÓN

DE LA AUTORIDAD GUBERNATIVA

Amazing Home Care Services, LLC («Amazing»), incluidos sus miembros directivos (la«Autoridad rectora») y los miembros de su equipo directivo superior, se comprometen a actuar de acuerdo con los más altos estándares empresariales y éticos y en cumplimiento de todas las leyes y reglamentos federales y estatales aplicables, así como de los requisitos de los programas de atención sanitaria, las prácticas aceptadas en el sector y las normas profesionales que se aplican y afectan a Amazing en la prestación de servicios, la documentación, la facturación y las actividades diarias de Amazing y sus empleados y agentes (en conjunto,«Reglamentos»)[1]. Amazing cree que el mejor método para garantizar la coherencia y el cumplimiento de las Normativas aplicables, y para evitar el fraude, el despilfarro y el abuso, es mediante el establecimiento y la implementación de un programa de cumplimiento sólido y eficaz (el «Programa de cumplimiento»o el«Programa»).

El Programa de Cumplimiento consta de varios componentes básicos que funcionan en conjunto para ayudar a prevenir, detectar y disuadir eficazmente las conductas indebidas y promover la calidad de la atención. El Programa constituye la política oficial de la empresa y cualquier persona que trabaje o esté asociada con Amazing en cualquier capacidad, incluyendo, entre otros, propietarios, operadores, ejecutivos, directivos, consejeros, miembros del órgano de gobierno, administradores, gerentes, empleados, contratistas, subcontratistas, contratistas independientes, médicos, proveedores, vendedores, agentes, personas designadas, socios comerciales, becarios y voluntarios (en conjunto,«Personas afectadas»)[2] — debe cumplir sus directrices como requisito previo para cualquier relación con Amazing.[3] Los componentes del Programa de Cumplimiento están diseñados para (a) prevenir el incumplimiento involuntario e intencionado de las normativas aplicables; (b) promover la detección del incumplimiento si se produce; (c) sancionar a los infractores cuando sea apropiado; y (d) educar a las Personas Afectadas sobre la importancia del cumplimiento y las políticas y procedimientos de cumplimiento de Amazing. El Programa de Cumplimiento está diseñado para ser una parte integral de todos los aspectos de las operaciones de Amazing, incluyendo la facturación; los pagos; los servicios solicitados; la necesidad médica; la calidad de la atención; la gobernanza; la notificación obligatoria; la acreditación; la supervisión de contratistas, subcontratistas, agentes o contratistas independientes; y otras áreas de riesgo identificadas por Amazing a través de su experiencia organizativa (en conjunto,«Áreas de Riesgo»).

El Programa de Cumplimiento no está destinado a abordar actos o incidentes aislados, para los cuales la empresa ha establecido canales y procedimientos. Es cuando existe una preocupación o una falla en estos canales y procedimientos mismos que el cumplimiento interviene y trabaja para mejorar o reemplazar el sistema en cuestión. El uso del Programa de Cumplimiento de esta manera, en todas las operaciones, permitirá a Amazing prevenir, detectar y resolver conductas que no se ajusten a las normas legales, morales o profesionales, así como deficiencias en los procesos de la empresa. El Programa de Cumplimiento también está diseñado para ayudar a Amazing a reducir o eliminar de forma proactiva los riesgos potenciales y anticipar las posibles debilidades e ineficiencias de los sistemas de la empresa. A su vez, estas ventajas contribuirán a garantizar que Amazing cumpla con la ley y, por lo tanto, evite el enjuiciamiento penal, la responsabilidad civil y las sanciones administrativas, así como las multas, sanciones y exclusión de la participación en programas de asistencia sanitaria, que pueden imponerse a las personas y/o entidades que incumplan la ley. Otras funciones valiosas de un Programa de Cumplimiento eficaz son: una plataforma a través de la cual Amazing puede demostrar su compromiso con una atención superior y unos valores éticos; un método para detectar problemas antes de que se conviertan en problemas mayores; una herramienta para responder a preguntas y resolver problemas; un vehículo a través del cual difundir información sobre leyes, reglamentos y prácticas del sector; y un mecanismo para mejorar las comunicaciones internas. Por último, este Programa de Cumplimiento nos ayudará a cumplir nuestra misión al facilitar nuestra búsqueda de una atención de alta calidad, compasiva y rentable, y al eliminar cualquier cosa que pueda socavarla o restarle valor.

Este Plan y Políticas de Cumplimiento de Medicaid («Plan de Cumplimiento») describe los componentes del Programa de Cumplimiento y las funciones y responsabilidades de las Personas Afectadas con respecto al Programa. Cada Persona Afectada desempeña un papel importante al ayudar a Amazing a cumplir su misión de proporcionar a cada paciente debidamente certificado y elegible la atención y/o los servicios necesarios, al tiempo que se cumple la ley y se mantiene una cultura ética. Amazing designará a una persona para que desempeñe el cargo de director de cumplimiento y ética («CCO»). El CCO, junto con el Comité de Cumplimiento y Ética («CEC»), será el punto focal del Programa de Cumplimiento de Amazing y será responsable de las operaciones diarias del Programa de Cumplimiento. Todas las personas y empresas que tengan una relación laboral o de servicio con Amazing deberán recibir y revisar el Plan de Cumplimiento, interiorizar los principios que contiene y, en última instancia, aplicar sus preceptos y espíritu, utilizando su buen juicio personal, según corresponda, a las numerosas situaciones que se presentarán en el desempeño de sus responsabilidades.[4]

Aunque este Plan de Cumplimiento pueda parecer bastante extenso, no es —ni pretende ser— una recopilación exhaustiva de las normativas aplicables. Su objetivo es alertarle sobre cuestiones legales y éticas clave que pueden surgir y servir como esquema de los principios morales, normas y directrices que debe interiorizar cada persona afectada, de modo que sus preceptos y espíritu puedan aplicarse con prudencia a las condiciones únicas de Amazing y utilizarse en las muchas situaciones diferentes, y a menudo impredecibles, a las que puede enfrentarse en el desempeño de sus responsabilidades. Esta versatilidad debe referirse no solo a las numerosas circunstancias a las que deben aplicarse los principios del Programa de Cumplimiento, sino también a los propios principios, ya que el Plan de Cumplimiento y el Programa de Cumplimiento en general deben actualizarse y modificarse periódicamente para reflejar los cambios en la legislación, los riesgos de cumplimiento, las normas profesionales y la evolución sobre el terreno.

Amazing reconoce los posibles retos que supone comprender plenamente las directrices establecidas en este Plan de cumplimiento y saber cómo aplicarlas y sus principios subyacentes de forma adecuada. Por lo tanto, se le insta a solicitar orientación a sus supervisores, al personal de cumplimiento y/o a la línea directa de cumplimiento y ética para obtener más instrucciones.

1. POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS ESCRITOS

   Amazing mantiene políticas y procedimientos escritos que articulan el compromiso y la obligación de Amazing de (a): cumplir toda la Normativa aplicable a las Áreas de Riesgo; (b) describen las expectativas de cumplimiento plasmadas en las Normas de Conducta; (c) documentan y describen la aplicación y el funcionamiento continuo del Programa; (d) proporcionan orientación a las Personas Afectadas sobre el tratamiento de los posibles problemas de cumplimiento; (e) identifican los métodos y procedimientos para comunicar los problemas de cumplimiento al personal de cumplimiento adecuado; (f) describen cómo se investigan y resuelven los posibles problemas de cumplimiento; y (g) describen los procedimientos para documentar la investigación de los problemas de cumplimiento y la resolución o el resultado.

   Se proporcionarán copias del Plan de Cumplimiento y de las políticas y procedimientos aplicables a todas las personas afectadas al inicio de su relación laboral (como parte del proceso de orientación) o de su asociación con Amazing (en el caso de los contratistas), así como en caso de que se modifiquen posteriormente. Se pondrán a disposición de los pacientes, familiares y visitantes copias del Plan de Cumplimiento y otros materiales relacionados con el cumplimiento, incluso a través de la información publicada en el sitio web de Amazing.

   Todas las políticas y procedimientos que apliquen o afecten a componentes de este Plan de Cumplimiento o que afecten materialmente a Áreas de Riesgo deberán ser revisados y aprobados por (1) el CCO y el CEC, y (2) la Autoridad de Gobierno.

   1. El Plan de Cumplimiento.

      Los elementos fundamentales del Programa de Cumplimiento y sus funciones, políticas y procedimientos se describen en este Plan de Cumplimiento. El Plan de Cumplimiento tiene por objeto reflejar el compromiso de Amazing y su Autoridad Reguladora de cumplir con todas las Normativas aplicables, incluida la 18 NYCCR Parte 521-1 («Normativas de Cumplimiento de la OMIG»). Este Plan de Cumplimiento constituye la política oficial de la empresa.

      Este Plan de Cumplimiento es aplicable a los contratistas, agentes, subcontratistas y contratistas independientes de Amazing (en conjunto,«Contratistas») en la medida en que los servicios prestados por dichos Contratistas estén relacionados con una o más Áreas de Riesgo. Todos estos Contratistas recibirán una copia de este Plan de Cumplimiento y de cualquier política de Amazing relacionada con las Áreas de Riesgo pertinentes al cumplimiento de las obligaciones contractuales del Contratista. Todos los Contratistas deben confirmar anualmente que han recibido, leído, comprendido y aceptado cumplir con este Plan de Cumplimiento. Los Contratistas pueden cumplir este requisito implementando un plan de cumplimiento dentro de su propia organización que satisfaga los requisitos de la Ley de Servicios Sociales de Nueva York § 363-d, siempre que Amazing tenga derecho a auditar las operaciones y el rendimiento del plan de cumplimiento del Contratista, y que el Contratista esté obligado a notificar oportunamente a Amazing cualquier caso de incumplimiento y cualquier pago excesivo identificado que se relacione o implique la relación del Contratista con Amazing. Estos requisitos se establecerán en el contrato o acuerdo escrito con dicho contratista. Las disposiciones relativas a lo anterior se incorporarán a los nuevos contratos y se incorporarán a los contratos existentes en el momento de su renovación o en caso de modificación.

      El presente Plan de Cumplimiento y sus políticas y procedimientos serán revisados por el CCO, el CEC y la Autoridad Rectora al menos una vez al año para determinar (a) si se han aplicado dichas políticas y procedimientos escritos; (b) si las Personas Afectadas cumplen dichas políticas y procedimientos; (c) si dichas políticas y procedimientos son eficaces; y (d) si es necesario actualizar dichas políticas y procedimientos. El presente Plan de Cumplimiento y las políticas y procedimientos de Amazing se actualizarán según sea necesario una vez finalizada esta revisión.

      El Plan de Cumplimiento no constituye un contrato de trabajo ni ningún otro tipo de contrato, ni debe interpretarse como una promesa de continuidad en el empleo o en cualquier otra relación.

   2. Normas de conducta.

      Amazing se esfuerza por mantener el más alto nivel de estándares profesionales y éticos en el desarrollo de sus actividades, y concede la máxima importancia a su reputación de honestidad, integridad y altos estándares éticos. Estos principios se plasman en las Normas de Conducta formales adoptadas por la Autoridad Rectora de Amazing. Las Normas de Conducta son una especie de constitución que proporciona un marco fundamental de los ideales de Amazing y transmite una sinopsis de las expectativas que la empresa tiene para aquellos que trabajan para Amazing o interactúan con ella. Las Normas de Conducta cristalizan estos ideales y expectativas en principios paradigmáticos, directrices y controles internos. Se adjunta una copia de las Normas de Conducta de Amazing como Anexo A.

      Las Normas de Conducta se distribuirán a todas las Personas Afectadas. Las Personas Afectadas que no sean Contratistas deberán certificar, en el momento de su contratación y posteriormente cada año, que han leído, comprendido y aceptado cumplir las Normas de Conducta. Los contratistas sujetos a este Programa de Cumplimiento deben certificar, al firmar cualquier contrato o acuerdo con Amazing, que (1) cuentan con normas internas de conducta que protegen contra el fraude, el despilfarro y el abuso, con énfasis en el cumplimiento, o (2) aceptan cumplir las Normas de Conducta de Amazing en el desempeño de su contrato con Amazing durante toda su vigencia.

      Las Normas de Conducta serán revisadas por el CCO, el CCA y la Autoridad de Gobierno, al menos una vez al año, para determinar (a) si se han aplicado las Normas de Conducta; (b) si las Personas Afectadas cumplen las normas establecidas en las mismas; (c) si dichas normas son efectivas; y (d) si es necesario actualizar las Normas de Conducta. Las Normas de Conducta se actualizarán según sea necesario tras su revisión para garantizar que Amazing mantiene los más altos estándares de cumplimiento posibles. Cualquier modificación de las Normas de Conducta será aprobada por la Autoridad Rectora y distribuida a las Personas Afectadas.

   3. Políticas y procedimientos operativos relacionados con la facturación y la integridad de los pagos.
      1. Políticas de presentación de reclamaciones, facturación y pagos. La política de Amazing será la siguiente: (i) proporcionar documentación suficiente y oportuna de todos los servicios, incluidos los servicios subcontratados, antes de la facturación, para garantizar que solo se facturen los servicios precisos y debidamente documentados; (ii) presentar reclamaciones solo cuando se mantenga la documentación adecuada, organizada de forma legible y disponible para su auditoría y revisión; (iii) remunerar al personal del departamento de facturación y a los consultores de facturación únicamente de manera que no se ofrezca ningún incentivo financiero para presentar reclamaciones, independientemente de si cumplen los criterios de cobertura aplicables para el reembolso o representan con precisión los servicios prestados; y (iv) establecer y mantener un proceso de revisión previa y posterior a la presentación de reclamaciones para garantizar que las reclamaciones presentadas para su reembolso representen con precisión los servicios médicamente necesarios realmente prestados, respaldados por documentación suficiente y conformes con los criterios de cobertura aplicables para el reembolso (incluidos, entre otros, el subcapítulo E del 18 NYCRR, según corresponda, y la parte 766 del 10 NYCRR). En previsión de las reclamaciones que se presenten a Medicaid, se debe evaluar la idoneidad de los servicios, que deben ser coherentes con el plan de atención del paciente.

      Sin perjuicio de lo anterior, Amazing y todas las Personas Afectadas deberán cumplir las siguientes directrices de presentación de reclamaciones y facturación:

      1. Cumplimiento de las normas de facturación y presentación de reclamaciones. Todas las personas afectadas que participen en la facturación y la presentación de reclamaciones deben cumplir todas las normas pertinentes en materia de facturación y presentación de reclamaciones. Queda terminantemente prohibido falsear la veracidad de la documentación relativa a la facturación, la codificación o el reembolso.
      2. Cumplimiento de las reglamentaciones sobre seguros. Amazing cumplirá la normativa vigente en materia de seguros, lo que incluye, entre otras cosas, facturar a los pacientes los copagos y deducibles aplicables[5 ] y aceptar el pago correspondiente de Medicare y/o Medicaid por los artículos y servicios cubiertos como pago completo, a menos que se aplique una excepción válida.
      3. Necesidad médica y autorización adecuada. Amazing solo facturará los servicios de asistencia médica que sean médicamente necesarios, según lo determine y ordene un profesional sanitario adecuado, basándose en las condiciones clínicas específicas de los pacientes y tras haber realizado las evaluaciones necesarias.^[6] Solo se presentarán reclamaciones por servicios para los que Amazing tenga documentación de autorización por parte de un médico u otro profesional clínico autorizado, según lo exija la legislación aplicable, y que sean coherentes con el plan de tratamiento del paciente (10 NYCRR Parte 766).
      4. Plan de cuidados. Amazing debe tomar todas las medidas necesarias para garantizar que se elabore un plan de cuidados de conformidad con la autorización. El plan de cuidados debe estar fechado y firmado, y revisarse y actualizarse según lo exija la legislación aplicable. (10 NYCRR Parte 766.3).
      5. Servicios verificados/documentados. Amazing solo facturará los servicios de asistencia médica que realmente se hayan prestado a los pacientes elegibles. Se mantendrá una documentación adecuada, precisa y oportuna que respalde la codificación y la facturación, de conformidad con la normativa y de la forma más organizada, legible y accesible posible. Todos los servicios para los que se solicite reembolso deben prestarse y documentarse de conformidad con las normas del Departamento de Salud del Estado de Nueva York («DOH») (10 NYCRR § 766.12).

      El compromiso de Amazing con las prácticas adecuadas de facturación y reembolso puede obligar al departamento de control de calidad («QA») a contratar los servicios de determinados miembros del personal de la empresa, el CEC y/o consultores o contratistas, según corresponda, para auditar, supervisar y/o revisar los procedimientos y sistemas en nombre del QA con el fin de garantizar su precisión, legitimidad y eficacia. QA también puede utilizar al CEC y/u otros para la recopilación y el análisis de datos seleccionados de facturación y reembolso como parte de los esfuerzos continuos de Amazing por descubrir vulnerabilidades y mejorar los procesos.[7]

      Cualquier inconsistencia en la documentación o denuncia de irregularidades en relación con la elaboración y presentación de reclamaciones será investigada por el director de cumplimiento normativo. Si se confirman errores o irregularidades en la elaboración y presentación de reclamaciones, Amazing procederá a la restitución necesaria y la persona o personas responsables se enfrentarán a medidas disciplinarias con consecuencias que pueden ir desde la recapacitación hasta el despido.

      2. Notificación y devolución de pagos en exceso. Amazing identificará, investigará, informará y devolverá los pagos en exceso de conformidad con los requisitos aplicables y la siguiente política de pagos en exceso. Si una persona afectada identifica o sospecha la recepción de un posible pago en exceso o la apropiación indebida, conversión o retención indebida de prestaciones sanitarias y/o fondos públicos, deberá informar de ello inmediatamente al CCO, a un miembro del CEC y/o a la línea directa.[8]
         1. Propósito.

            Establecer un proceso para informar, devolver y explicar cualquier pago en exceso de fondos de Medicaid en un plazo de sesenta (60) días desde su identificación, de conformidad con la legislación federal y estatal. Un pago en exceso incluye cualquier importe no autorizado para su pago en virtud del programa Medicaid, ya sea como resultado de una declaración de costes inexacta o inadecuada, una reclamación indebida, prácticas inaceptables, fraude o abuso. Los pagos en exceso pueden incluir, entre otros:

            • Pagos duplicados
            • Pagos por fechas de servicio incorrectas
            • Importes de pago incorrectos
            • Responsabilidad incorrecta del pagador/Coordinación de prestaciones (COB)
            • Un simple error de facturación
            • Una infracción de la Ley de Reclamaciones Falsas, las Leyes Stark o Antisoborno, o el Estatuto de Sanciones Monetarias Civiles, o
            • Otras razones por las que Amazing puede no tener derecho al pago.
         2. Responsabilidad.

            Todas las Personas Afectadas están obligadas a informar inmediatamente al CCO de los casos potenciales o reales de incumplimiento, incluidos aquellos que puedan dar lugar a sobrepagos, tan pronto como se identifique el sobrepago o el posible sobrepago. El CCO es responsable de llevar a cabo o supervisar una investigación adecuada y de garantizar el cumplimiento de esta política y de todos los requisitos de notificación de sobrepagos de la ACA (definidos a continuación) y de la OMIG (18 NYCRR Parte 521-3).

         3. Procedimientos.

            Todos los sobrepagos de fondos de Medicaid descubiertos por Amazing deben notificarse, devolverse y explicarse por escrito en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha en que se identifiquen, tal y como exige la sección 6402(a) de la Ley de Asistencia Asequible de 2010 ("ACA", por sus siglas en inglés) y las leyes y normativas federales, estatales y locales aplicables (véase, por ejemplo, la Normativa de OMIG en la Parte 521-3). La falta de diligencia razonable en la identificación de un pago excesivo puede dar lugar a una inferencia de conocimiento y a sanciones en virtud de la legislación federal y estatal. No informar a tiempo y devolver cualquier sobrepago de Medicaid puede tener graves consecuencias, incluida la responsabilidad potencial en virtud de la Ley Estatal y Federal de Reclamaciones Falsas, así como la imposición de sanciones monetarias civiles y la exclusión de los programas federales de asistencia sanitaria.

            Todos los posibles pagos excesivos de Medicaid serán investigados por la CCO junto con el personal correspondiente. Si se identifica un pago excesivo, la CCO se asegurará de que dicho pago se comunique, devuelva y explique a Medicaid de acuerdo con los procesos de auto-divulgación aplicables u otros procesos permitidos, en un plazo de sesenta (60) días a partir de su identificación. La CCO consultará con un asesor legal externo antes de determinar si el pago excesivo requiere auto-divulgación.

            Todos los registros relacionados con el cumplimiento de esta política por parte de Amazing serán conservados por el CCO de conformidad con la política de conservación de registros de Amazing, pero en ningún caso por un periodo inferior a seis (6) años.

      3. Responsabilidad civil frente a terceros. Será política de Amazing tomar todas las medidas razonables para determinar la responsabilidad legal de terceros, con el fin de garantizar, de conformidad con la Sección 1902 de la Ley del Seguro Social, que Medicaid sea el pagador de último recurso.
         1. Responsabilidad.

            La política es aplicable a todas las Personas Afectadas responsables de facturar a Medicaid.

         2. Procedimientos.

            Amazing aplicará los siguientes procedimientos de conformidad con la presente Política:

            • Se exigirá la divulgación de los posibles recursos de terceros en todos los formularios de solicitud de Medicaid.
            • El personal de facturación llevará a cabo una investigación para determinar la existencia de posibles terceros que puedan ser legalmente responsables del pago de los servicios que se van a facturar, antes de facturar realmente a Medicaid.
            • Cualquier pago y/o reembolso se solicitará a todos los posibles terceros pagadores antes de presentar la reclamación a Medicaid.
            • En caso de que Amazing reciba un pago y/o reembolso de un tercero responsable, las Personas Afectadas responsables de la facturación deberán: (a) aplicar dicho pago para reducir cualquier reclamación de Medicaid; o (b) reembolsar al programa Medicaid en un plazo de treinta (30) días tras la recepción del reembolso del tercero, si la reclamación se presentó antes de que se determinara la responsabilidad del tercero.

            Citas pertinentes: 42 USC 1396a(a)(25); 18 NYCRR § 540.6.

   4. Integridad de los empleados y de las relaciones comerciales.

      Las políticas y procedimientos de Amazing están diseñados para mantener la integridad de las relaciones entre los empleados y la empresa. Estas políticas se describen a continuación.

      1. 1. Proveedores excluidos. De conformidad con los requisitos de la legislación federal y estatal aplicable, incluidas las normas de cumplimiento pertinentes de la OMIG (véase la sección 521-1.4(g)(3) del 18 NYCRR), Amazing confirmará la identidad y determinará la situación de exclusión de todas las personas afectadas.

         Amazing revisará las siguientes bases de datos federales y estatales al menos cada treinta (30) días para determinar el estado de exclusión de las Personas Afectadas personales:

         • Base de datos de proveedores restringidos y excluidos de la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York; y
         • Lista de personas y entidades excluidas de la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos; y
         • Sistema de listas de partes excluidas (EPLS).

         Amazing exige a los Contratistas que cumplan las disposiciones de esta Política completando los controles de exclusión requeridos para todas las personas empleadas o contratadas por el Contratista.

      2. Políticas y procedimientos de selección. Amazing ha implementado las siguientes políticas de selección de acuerdo con las mejores prácticas del sector, las normas de cumplimiento de OMIG aplicables y otras leyes federales y estatales aplicables: [9]
         • Todos los empleados, posibles empleados y otros Individuos Afectados, según corresponda, están sujetos a un control de exclusión mensual de acuerdo con la política de exclusión de Amazing establecida anteriormente. Amazing prohibirá el empleo de individuos que no sean elegibles para participar en programas federales de salud o en el programa Medicaid. El propósito de esta política es impedir: (a) el pago por parte del programa Medicaid de atención médica, servicios o suministros ordenados o prescritos por cualquier persona que esté excluida de la participación en los programas federales de salud; y (b) la participación de dichas personas excluidas en actividades relacionadas con la prestación de dicha atención médica, servicios o suministros. Esta política de detección se lleva a cabo en la forma establecida en la Sección I(D)(1) de este Plan de Cumplimiento.
         • Los empleados nuevos o potenciales estarán sujetos a una investigación inicial para determinar su participación en actividades ilegales u otras conductas incompatibles con las Normas de Conducta de Amazing y los objetivos de este Plan de Cumplimiento, en la medida permitida por la legislación federal, estatal o local aplicable. La investigación inicial incluirá una verificación de antecedentes penales de acuerdo con las Regulaciones aplicables del DOH y la política de Amazing. Dicha investigación inicial demostrará el uso por parte de Amazing de esfuerzos razonables para asegurar que este Plan de Cumplimiento siga siendo efectivo.
         • Para todos los nuevos empleados con autoridad discrecional para tomar decisiones de cumplimiento o con supervisión de cumplimiento, Amazing llevará a cabo una revisión razonable y prudente de la información obtenida durante el proceso de solicitud, incluyendo una comprobación de referencias como parte de la evaluación de los candidatos a ser contratados por Amazing.
         • Amazing prohibirá el empleo de individuos que no cumplan con todos los requisitos legales o reglamentarios para prestar servicios a programas federales de salud o al Programa Medicaid. Antes del empleo y a intervalos regulares a partir de entonces, Amazing verificará que un individuo tenga todas las licencias requeridas, certificaciones y otras credenciales requeridas, y que haya recibido toda la capacitación requerida.
         • Amazing tomará las precauciones necesarias para no delegar una autoridad discrecional sustancial a personas que Amazing sepa o deba saber que tienen propensión a infringir la ley o el Programa. Amazing se esforzará por nombrar únicamente a aquellas personas con las credenciales, capacidades y valores adecuados para desempeñar funciones de liderazgo. Con ese fin, Amazing podrá llevar a cabo investigaciones adicionales y proporcionar formación adicional a los candidatos seleccionados para puestos de influencia.
      3. Leyes Stark y contra el soborno. La determinación de Amazing de que nada más que las necesidades de los pacientes impulsen las decisiones relacionadas con la atención médica obliga a la empresa a cumplir estrictamente las leyes federales y estatales contra los sobornos y las remisiones, tanto dentro de Amazing como entre sus contratistas. 42 U.S.C. § 1320a-7b(b); 42 USC § 1395nn; Ley de Salud Pública de Nueva York § 238-a. Las personas afectadas nunca deben aceptar, ofrecer, recibir o solicitar nada de valor, directa o indirectamente, con el fin de inducir o recompensar la derivación o generación pasada o potencial de negocios reembolsables por los programas de salud del gobierno. Esto se aplica a la adquisición, compra, alquiler o pedido de cualquier artículo o servicio sanitario y se aplica a las compensaciones en forma de dinero en efectivo, comisiones, regalos, gratificaciones o descuentos a o de vendedores, proveedores, proveedores de atención sanitaria o beneficiarios o sus familiares, a menos que se aplique una excepción o un puerto seguro en virtud de la ley.[10] Los acuerdos de referencia cruzada e intercambio también pueden ser problemáticos en virtud del presente documento.

         Como parte del objetivo de Amazing de evitar incluso la apariencia de incorrección, Amazing se esforzará por mantener las transacciones en condiciones de igualdad, por el valor justo de mercado y, por lo demás, comercialmente razonables, así como por abstenerse de basar esencialmente la retribución de las Personas Afectadas en posición de remitir o generar negocio en el volumen o valor de las remisiones o la generación de negocio, eliminando así posibles incentivos para las remisiones ilícitas, la sobreutilización, los servicios innecesarios y similares.[11 ] Los contratos y acuerdos con servicios de remisión reales o potenciales son revisados por un abogado para comprobar que cumplen la normativa aplicable.

         Dada la extrema gravedad de este grupo de estatutos penales y civiles y la complejidad única de su aplicación, se anima a las Personas Afectadas a buscar asesoramiento antes de ofrecer o aceptar cualquier cosa de valor en el lugar de trabajo, ya sea directamente del CCO o del abogado de Amazing o de forma anónima a través de la Línea Directa de Cumplimiento y Ética.

      4. El cumplimiento como elemento de las evaluaciones de rendimiento. Es política de Amazing que el cumplimiento de este Plan de Cumplimiento sea un factor a tener en cuenta en la evaluación del rendimiento de todas las Personas Afectadas. Las Personas Afectadas están obligadas, como condición para cualquier empleo, contrato u otra relación con Amazing, a:
         1. Lea y revise detalladamente este Plan de Cumplimiento en el momento de su contratación y, posteriormente, de forma periódica.
         2. Asumir las responsabilidades derivadas del cumplimiento de las funciones de este Plan de Cumplimiento y participar en las iniciativas y actividades del Programa de Cumplimiento, según corresponda y sea aplicable a su función dentro de la empresa. Aunque Amazing no espera que todas las Personas Afectadas se conviertan en expertos en materia legal o de cumplimiento, se espera que las Personas Afectadas tengan un sentido razonable del bien y del mal y una comprensión general de las Normativas que se relacionan directamente con sus respectivas responsabilidades; al menos lo suficiente como para poder determinar cuándo deben buscar asesoramiento.[12] En caso de que una persona afectada considere que le sería útil obtener más aclaraciones sobre cualquier requisito legal o reglamentario, o sobre cualquier aspecto del Programa de Cumplimiento o la aplicación de dichas directrices a una situación determinada, es responsable de solicitar orientación a sus supervisores o al personal de cumplimiento adecuado. También se puede solicitar orientación de forma anónima a través de la línea directa de cumplimiento y ética de Amazing.[13]
         3. Si alguna persona afectada tiene conocimiento o sospecha de una infracción de la ley, las normas profesionales o el Programa, dicha persona está obligada a comunicar toda la información pertinente a la línea directa de cumplimiento y ética, que garantiza el anonimato total si así se desea. La persona afectada también puede discutir el problema conocido o sospechado con sus supervisores y/o con el personal de cumplimiento correspondiente. El hecho de no informar de una infracción conocida o sospechada constituye en sí mismo una infracción del Programa y puede dar lugar a medidas disciplinarias que pueden llegar a incluir el despido.
         4. Certificar que han recibido, leído, comprendido y aceptado cumplir el Plan de Cumplimiento en el momento de su contratación y, a partir de entonces, como parte de la formación anual sobre cumplimiento.
      5. Conflictos de intereses. Amazing insiste en que su misión de proporcionar una atención de alta calidad nunca se vea comprometida por intereses personales o financieros de ningún tipo. En consonancia con ello, Amazing ha establecido políticas y procedimientos para garantizar que los intereses financieros externos y otros intereses personales de todos los empleados, directivos, altos cargos y miembros del órgano de gobierno no compitan con los intereses de Amazing ni influyan en las decisiones o acciones tomadas en nombre de Amazing. Los intereses de las personas afectadas deben ceder ante los intereses de Amazing. Las personas afectadas (excepto los contratistas) están obligadas a revelar los conflictos de intereses reales o potenciales y a evitar situaciones en las que sus funciones y lealtades puedan verse comprometidas, tanto si son los que dan como los que reciben el beneficio.[14] Esto es especialmente relevante para las personas afectadas que ocupan puestos de influencia en las decisiones empresariales y, como tal, es posible que se exija a determinados miembros del personal que realicen determinadas declaraciones periódicas con el fin de eliminar incluso la apariencia de conducta indebida.
      6. Ley de Reducción del Déficit. Las Normas de Cumplimiento de la OMIG y la Ley Federal de Reducción del Déficit exigen a los beneficiarios de fondos de programas federales de atención médica que incluyan en sus políticas y procedimientos información detallada sobre la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, la Ley Federal de Recursos Civiles contra el Fraude en Programas Federales, las leyes civiles y penales estatales aplicables destinadas a prevenir y detectar el fraude, el despilfarro y el abuso en los programas federales de atención médica, y las protecciones para los denunciantes que ofrecen dichas leyes. Se adjunta una copia de la Política de la Ley de Reducción del Déficit de Amazing al Manual del Empleado de la empresa y se incorpora aquí como referencia. Si tiene alguna pregunta sobre cualquiera de las leyes mencionadas en la Política de la Ley de Reducción del Déficit, póngase en contacto con el director de cumplimiento normativo.
   5. Prohibición de represalias e intimidación.

      Amazing reconoce que la base sobre la que se construye una estructura sólida de detección e identificación es una política firme de no intimidación y no represalias. No es razonable ni realista esperar que las personas presenten informes y expresen sus preocupaciones, participen con franqueza en las investigaciones o busquen proactivamente orientación sobre cómo lidiar con circunstancias cuestionables o comprender los requisitos legales si no se sienten seguras frente a posibles represalias. Dado que Amazing no solo anima, sino que exige expresamente, al personal a que solicite orientación y denuncie las infracciones conocidas o sospechadas u otras dudas genuinas, el Programa contiene una estricta política de no intimidación y no represalias por la que se garantiza a cualquier persona que participe de buena fe en el Programa una protección total frente a cualquier daño, acción adversa o intimidación.[15]

      Por lo tanto, la política de Amazing es que ninguna persona afectada que, de buena fe, denuncie un posible problema de cumplimiento, sufrirá acoso, represalias, intimidación o consecuencias laborales adversas. Cualquier persona que tome represalias o intimide a otra persona por (a) denunciar posibles problemas de cumplimiento al personal correspondiente; (b) participar en la investigación de posibles problemas de cumplimiento; (c) participar en autoevaluaciones; (d) participar en auditorías; (e) participar en medidas correctivas; (f) denunciar casos de intimidación o represalias; o (g) denunciar posibles fraudes, malversaciones o abusos a las entidades estatales o federales competentes, será objeto de medidas disciplinarias.

      Amazing reconoce que la autenticidad y fiabilidad de todo el Programa de Cumplimiento se basa en la protección de las personas afectadas, los pacientes, los familiares y otras personas que, de buena fe, denuncian un posible problema de cumplimiento o participan en otras actividades relacionadas con el cumplimiento. Por ello, Amazing se toma muy en serio la protección de estas personas frente a represalias e intimidaciones. Se aplicarán medidas disciplinarias de forma firme y justa contra las personas que tomen represalias o intimiden a las personas afectadas en violación de esta política. Las medidas disciplinarias por violaciones de esta política pueden incluir el despido o la rescisión del contrato, o cualquier otra medida de conformidad con la política disciplinaria establecida en este Plan de Cumplimiento.

      Si una Persona Afectada teme represalias o se siente incómoda solicitando abiertamente orientación o compartiendo información por cualquier motivo, deberá comunicar dicho temor o incomodidad de forma anónima a través de la Línea Directa o directamente a un superior, al CCO o a un miembro del CEC.

   6. Otras políticas y procedimientos relacionados con el cumplimiento de la normativa
      1. Política de conservación de registros. Los registros y documentos de Amazing, incluidos los registros médicos electrónicos, los registros de facturación y la documentación generada de conformidad con este Programa de cumplimiento, se crearán, distribuirán, protegerán, conservarán y destruirán de acuerdo con el programa de conservación de registros de la empresa y de conformidad con la normativa pertinente. Amazing conservará todos los registros y la documentación relacionada de la siguiente manera:
         1. Política general de conservación de documentos.

            Amazing ha implementado una política general de conservación de registros para garantizar que todos los registros médicos y otros registros relacionados se conserven de conformidad con la normativa aplicable.[16] En caso de que Amazing sea objeto de una auditoría o investigación por parte de un organismo gubernamental con jurisdicción sobre Amazing, esta seguirá conservando y manteniendo los registros pertinentes hasta que finalice el periodo de conservación de registros establecido por la ley o hasta que concluya dicha auditoría o investigación, incluidas las posibles apelaciones, lo que sea posterior.[17]

            Amazing salvaguardará y protegerá la información confidencial y privada de sus pacientes de conformidad con las normativas pertinentes, incluidas, entre otras, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), la Ley de Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica (HITECH) y la Norma Ómnibus de 2013.[18] La naturaleza sensible y privada de gran parte de la información que se maneja en Amazing, junto con la cultura de intercambio de información en la que vivimos, hace que la protección del material confidencial sea una cuestión especialmente difícil. Por ejemplo, el uso generalizado de los mensajes de texto como medio de comunicación, la publicación de fotografías en las redes sociales y la utilización de otros medios a través de los cuales se transmiten libremente los datos, exige que las personas afectadas se mantengan vigilantes para mantener la confidencialidad de forma adecuada y soliciten orientación y dirección cuando surjan situaciones dudosas.[19]

         2. Política de conservación de registros.

            Será política de Amazing mantener todos los registros relacionados con la adopción e implementación del Programa de Cumplimiento, incluyendo, sin limitación, todas las versiones adoptadas de este Plan de Cumplimiento y las políticas y procedimientos relacionados, materiales de auditoría e investigación, medidas correctivas, documentación de formación, actas de reuniones, planes de trabajo de cumplimiento y planes de trabajo de auditoría, y cualquier otra documentación que deba conservarse en virtud del presente Plan de Cumplimiento o de la normativa aplicable, incluyendo, sin limitación, la Normativa de Cumplimiento de la OMIG, durante un período no inferior a seis (6) años a partir de la fecha en que se creó dicho registro. Este requisito se interpretará en el sentido de que exige el mantenimiento de copias del Plan de Cumplimiento y de todas las políticas y procedimientos que estuvieron en vigor durante el período anterior de seis (6) años, incluso si el Plan o dichas políticas y procedimientos se adoptaron antes de dicho período de seis años.

      2. Prácticas comerciales. Amazing integrará y se adherirá a las siguientes políticas generales en sus operaciones y actividades comerciales:
         1. Amazing se adherirá a la Normativa operativa en materia de ciberseguridad y planificación adecuada ante un posible ciberataque para ayudar a evitar o mitigar posibles circunstancias comprometedoras.
         2. Amazing deberá contar con los debidos acuerdos de asociación empresarial antes de compartir material confidencial -incluida información sanitaria protegida- con determinados proveedores, contratistas u otros empleados ajenos a Amazing, de conformidad con la Normativa aplicable.
         3. Amazing mantendrá libros y registros precisos y se asegurará de que todos los asientos contables y la documentación financiera se ajusten a los Reglamentos pertinentes.
         4. El material publicitario y de marketing deberá cumplir la Normativa pertinente y ser veraz y reflejar con exactitud los servicios prestados por Amazing.
         5. Las Personas Afectadas se tratarán mutuamente con respeto de conformidad con la Normativa pertinente y se abstendrán de comportamientos abusivos o de acoso de cualquier tipo.
         6. Amazing se atendrá a la Normativa vigente en materia de salud y seguridad de su personal, incluyendo, entre otras, las relativas a la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) y las organizaciones estatales relacionadas.
         7. El personal de Amazing deberá cumplimentar y presentar correcta y puntualmente las tarjetas de control horario y/u otra documentación que acredite el tiempo trabajado de acuerdo con las políticas y procedimientos de la empresa y la Normativa operativa, permitiendo así a Amazing cumplir con su deseo de pagar a todos los empleados por todo el tiempo trabajado según corresponda.
      3. Calidad de la atención. Las actividades del Programa de Cumplimiento de Amazing se integrarán con los estándares y políticas de calidad asistencial de Amazing, que incluyen:
         1. Amazing se compromete a proporcionar a cada paciente debidamente certificado y elegible la atención y/o los servicios necesarios que razonablemente se espera que promuevan, mantengan o restauren la salud o disminuyan los efectos de la enfermedad y la discapacidad, y es este compromiso el que guiará todo lo que se haga en Amazing.
         2. Amazing seguirá la Normativa vigente para atender a los pacientes, incluida, entre otras, la no discriminación por fuente de pago o raza, color, religión, origen nacional, sexo, edad, discapacidad o cualquier otra característica legalmente protegida.
         3. Los miembros del personal de Amazing serán suficientemente competentes y cualificados para atender las necesidades específicas de sus pacientes, de conformidad con los requisitos federales y estatales pertinentes y otros Reglamentos pertinentes.
         4. Amazing se asegurará de que los miembros del personal obtengan y mantengan las credenciales, licencias, experiencia y conocimientos adecuados para llevar a cabo sus respectivas tareas y de conformidad con la Normativa aplicable; que los miembros del personal reciban la formación y educación adecuadas; y que los miembros del personal sean supervisados adecuadamente. Amazing podrá exigir a las empresas que actúen como socios comerciales o contratistas que adopten programas similares en relación con sus empleados que presten servicios en o a Amazing.
         5. Amazing no contratará ni se asociará con ninguna persona o entidad que esté excluida de participar en los programas Medicare y/o Medicaid (véase «Proveedores excluidos» más arriba). Del mismo modo, Amazing se abstendrá de contratar o asociarse con personas o entidades que hayan sido descalificadas para desempeñar la función específica para la que se les contrata, como cuidadores con acceso directo a pacientes que hayan sido declarados culpables de abuso, negligencia o maltrato, o aquellos con antecedentes de maltrato físico o financiero similares en un registro estatal de auxiliares de enfermería o por un organismo estatal de concesión de licencias. También podrán quedar excluidas aquellas personas que hayan sido contratadas o se hayan asociado con oficinas o agencias gubernamentales en determinadas funciones. En caso de que se determine que una persona afectada está excluida o no es apta para continuar su relación con la empresa, Amazing tomará las medidas oportunas y rápidas, que pueden incluir el cese del empleo o la relación.
         6. Amazing cumplirá su función, según corresponda, en el desarrollo y la implementación de un plan integral de atención para cada paciente que utilice un enfoque interdisciplinario e inclusivo y que involucre a todas las partes relevantes, incluidos el paciente y/o los miembros de su familia, cuando sea posible. El plan de cuidados deberá, entre otras cosas, identificar los servicios que necesita el paciente, qué profesionales sanitarios deben prestar dichos servicios, con qué frecuencia se necesitarán los servicios, el equipo médico que se necesita y los resultados esperados del tratamiento prescrito. El plan de cuidados deberá revisarse con la frecuencia necesaria, de conformidad con el Reglamento operativo.
         7. Amazing se esforzará por mantener a los pacientes libres de cualquier daño, incluidos, entre otros, los abusos verbales, mentales, sexuales y físicos y la negligencia mediante, entre otras cosas, el desarrollo y la aplicación de políticas y procedimientos para prohibir, prevenir, investigar y responder a los malos tratos, la negligencia y el abuso de los pacientes por parte del personal o de otros pacientes, así como a las lesiones de origen desconocido; investigando a fondo e informando de los incidentes a las fuerzas del orden, tal y como exige la Normativa pertinente; y permaneciendo atento en la salvaguarda de la dignidad de los pacientes.
         8. Para proporcionar una atención de alta calidad es necesario que los incidentes y accidentes se reconozcan, investiguen, aborden y corrijan de forma abierta y honesta. Con ese fin, Amazing cumplirá con todas las normativas de notificación obligatoria aplicables, entre otras cosas, notificando de forma oportuna y adecuada los acontecimientos y problemas, así como recopilando y conservando la documentación, todo ello según sea necesario y apropiado. En ningún caso la persona afectada intentará ocultar o encubrir ninguna infracción, irregularidad o conducta ilícita, ya sea potencial o real.
         9. Amazing se esforzará por proteger y promover los derechos de cada paciente -incluidos, entre otros, los derechos de los pacientes a la autodeterminación médica y financiera; la privacidad; y el acceso a los registros personales previa solicitud- y por la presente adopta los Derechos del Paciente Federales y Estatales operativos como parte del Programa de Cumplimiento[20].
2. EL DIRECTOR DE CUMPLIMIENTO Y ÉTICA ("CCO") Y EL COMITÉ DE CUMPLIMIENTO Y ÉTICA ("CCE")

   Para el éxito del Programa de Cumplimiento de Amazing es fundamental asignar la responsabilidad general de supervisar el cumplimiento de las directrices establecidas en el Manual —en el marco del cumplimiento de la ley y del Programa, en términos más generales— a personas específicas dentro del personal de alto nivel de la organización y asignar a estas personas los recursos y la autoridad suficientes para lograr dicho cumplimiento. Este grupo equilibrado de empleados, consultores y/o contratistas de Amazing incluye al CCO y al CEC, presidido por el CCO.

   1. Director de Cumplimiento y Ética.

      Amazing designará, en todo momento, a una persona para que actúe como CCO. El CCO será el punto focal del Programa de Cumplimiento de Amazing y es responsable de las operaciones diarias del Programa. Cualquier pregunta o preocupación relativa a cualquier asunto relacionado con el cumplimiento deberá remitirse inmediatamente al CCO.

      El Director de Cumplimiento Normativo es Mark Kiss.

      Puede ponerse en contacto con el director de cumplimiento normativo directamente por teléfono (646-891-1425, ext. 123), por correo electrónico (mkiss@amazinghc.com) o en persona en su oficina.

      Además, las denuncias anónimas al CCO pueden ser realizadas por

      llamando a la línea confidencial de cumplimiento y ética de Amazing 1-800-715-7021

      Las principales responsabilidades del CCO de Amazing serán las siguientes:

      • Supervisar y controlar la adopción, aplicación y mantenimiento del Plan de Cumplimiento y evaluar su eficacia;
      • Redactar, aplicar y actualizar con una frecuencia no inferior a la anual o, si fuera necesario, para ajustarse a los cambios de las leyes, reglas, reglamentos, políticas y normas federales y estatales, un plan de trabajo de cumplimiento que describa la estrategia propuesta por Amazing para cumplir las obligaciones de su programa de cumplimiento para el año siguiente, con un énfasis específico en (a) políticas y procedimientos escritos; (b) formación y educación; (c) auditoría y supervisión; y (d) respuesta a los problemas de cumplimiento;
      • Examinar y revisar el (a) Plan de Cumplimiento; (b) políticas y procedimientos escritos; y (c) Normas de Conducta, para incorporar cambios basados en la experiencia organizativa de Amazing y en los cambios de las leyes, reglas, reglamentos, políticas y normas federales y estatales;
      • Informar directamente, de forma periódica, pero con una frecuencia no inferior a trimestral, a la Autoridad Rectora de Amazing, al Director General y a la CCA, definida en lo sucesivo, sobre los progresos realizados en la adopción, aplicación y mantenimiento del Plan de Cumplimiento;
      • Ayudar a Amazing a establecer métodos para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de Amazing, y reducir la vulnerabilidad de Amazing al fraude, el despilfarro y el abuso;
      • Investigar y actuar de forma independiente en asuntos relacionados con el Plan de Cumplimiento, lo que incluye diseñar y coordinar investigaciones internas, así como documentar, informar, coordinar y perseguir cualquier acción correctiva resultante internamente, así como con contratistas y agencias gubernamentales;
      • Asegurarse de que todas las Personas Afectadas han leído y comprendido este Plan de Cumplimiento, y obtener un acuse de recibo firmado de las Personas Afectadas;
      • Garantizar que las Personas Afectadas han leído, comprendido y aceptado cumplir las Normas de Conducta de Amazing (o, con respecto a los Contratistas, que han adoptado normas de conducta que satisfacen las Normas de Cumplimiento de OMIG);
      • Garantizar que los controles de exclusión se lleven a cabo de conformidad con el presente Plan de Cumplimiento;
      • Fomentar una "cultura de cumplimiento" en Amazing, comunicando periódicamente las expectativas de cumplimiento y dando a conocer la línea directa anónima de cumplimiento y otras formas de comunicarse con el CCO (por ejemplo, mediante carteles de cumplimiento);
      • Realización de una revisión anual de los esfuerzos de cumplimiento de Amazing que se facilitará a la Autoridad de Gobierno;
      • Supervisar periódicamente el Plan de Cumplimiento y el Programa de Cumplimiento para mejorar su eficacia;
      • Supervisar los cambios propuestos y promulgados en las leyes, normas, reglamentos y directrices de programas aplicables a Amazing y garantizar que dichos cambios se adopten y apliquen, incluida la actualización de las políticas y procedimientos de Amazing, impartiendo formación según proceda y utilizando los procesos de auditoría y supervisión del Programa de Cumplimiento para garantizar que dichos cambios han sido efectivos en la práctica;
      • Desarrollar, coordinar y participar en programas de educación y formación en materia de cumplimiento y garantizar que el personal reciba la educación y formación adecuadas en relación con el cumplimiento, y asistir como participante a la formación anual en materia de cumplimiento;
      • Recibir, responder e investigar las quejas e inquietudes presentadas a través de la línea directa anónima de cumplimiento y otras líneas de comunicación con el CCO;
      • Mantener un registro de todas las quejas e inquietudes relacionadas con el cumplimiento, incluyendo la fuente de la queja, el asunto, el estado de la investigación y la resolución;
      • Garantizar que se apliquen con firmeza y equidad las políticas disciplinarias relativas a los comportamientos no conformes, la participación en comportamientos no conformes y el fomento, la dirección, la facilitación o la permisión de comportamientos no conformes;
      • Realización o supervisión de auditorías y revisiones internas y externas continuas para evaluar el cumplimiento por parte de Amazing de las leyes, normas y reglamentos aplicables;
      • Garantizar la revisión de las políticas, procedimientos y procesos que se consideren ineficaces o anticuados;
      • Supervisar e identificar las Áreas de Riesgo en las que debe centrarse el plan anual de auditoría de Amazing y preparar y ejecutar el plan anual de auditoría de Amazing;
      • Investigar, responder, corregir y prevenir los problemas de cumplimiento;
      • Desarrollar y supervisar la aplicación de planes de acción correctiva, y garantizar que la aplicación de los planes de acción correctiva sea eficaz para evitar nuevos incumplimientos;
      • Notificar y devolver los sobrepagos identificados a través del Programa de Cumplimiento de acuerdo con la política de sobrepagos de Amazing;
      • Aplicación de la política de Amazing contra las represalias y la intimidación.
      • Tomar las medidas que el CCO considere necesarias para garantizar que los Contratistas estén familiarizados con el Programa de Cumplimiento, reciban formación sobre cumplimiento y respeten el Plan de Cumplimiento.

      Las responsabilidades principales del CCO expuestas anteriormente pueden ser las únicas del CCO, o se le pueden asignar funciones adicionales, dependiendo del tamaño, complejidad, recursos y cultura de Amazing y de la complejidad de las funciones en cuestión, siempre que dichas funciones adicionales no obstaculicen al CCO en el desempeño de sus responsabilidades de cumplimiento.

      El CCO dependerá directamente del director general de Amazing o de otro alto directivo que el director general pueda designar a efectos de rendición de cuentas, siempre que dicha designación no obstaculice la capacidad del CCO para llevar a cabo sus responsabilidades principales y para acceder al director general y a la Autoridad de Gobierno.

      Amazing se asegurará de que al CCO se le asignen personal y recursos suficientes para desempeñar satisfactoriamente sus responsabilidades principales para el funcionamiento diario del Programa de Cumplimiento en función de las Áreas de Riesgo de Amazing. Asimismo, Amazing se asegurará de que el CCO y el personal de cumplimiento adecuado tengan acceso a todos los registros, documentos, información, instalaciones e Individuos Afectados que sean relevantes para llevar a cabo sus responsabilidades principales en virtud del presente Plan de Cumplimiento.

   2. Comité de Cumplimiento y Ética. El CEC tiene la tarea de apoyar y ayudar al CCO en el desarrollo, la implementación y el seguimiento del Programa de Cumplimiento, tal y como se establece en este Plan de Cumplimiento y en los Estatutos del Comité de Cumplimiento y Ética, así como en la inculcación de sus valores en todas las operaciones de la empresa. El CEC ayuda al CCO a implementar el Programa de Cumplimiento y a garantizar que Amazing lleve a cabo sus actividades de forma ética y responsable, de acuerdo con este Plan de Cumplimiento.

      El CEC también proporciona un mecanismo para coordinar e integrar las actividades de cumplimiento en todas las áreas de riesgo. Dada la naturaleza claramente holística del programa, el CEC puede colaborar y consultar con muchos departamentos diferentes, así como facilitar la comunicación y la cooperación entre departamentos. Además, reconociendo la sinergia natural entre las operaciones de cumplimiento y garantía de calidad en su propósito compartido, aunque complementario, de mejorar continuamente la calidad de la atención y eliminar cualquier detracción de la misma, Amazing prevé la interacción entre el CEC y la función de garantía de calidad («QA»). De hecho, el CEC puede, según corresponda, actuar como una rama de QA en, entre otras cosas, la identificación, el desarrollo y la implementación de métodos para mejorar los sistemas y procedimientos de la empresa; la investigación de posibles infracciones e irregularidades; y la realización de tareas de auditoría y supervisión.

      El CEC, con el CCO al frente, tomará la iniciativa a la hora de priorizar las áreas de mayor riesgo de incumplimiento para Amazing,[21] así como de generar informes de cumplimiento, planes de trabajo, presupuestos y/u otras herramientas útiles para comunicar la agenda de cumplimiento a la propiedad, la dirección y/o el órgano de gobierno, según sea apropiado y lo exija el Reglamento. El CEC, junto con el CCO, es responsable de garantizar que se identifiquen los problemas de cumplimiento; que los problemas de cumplimiento identificados se investiguen adecuadamente; que las investigaciones incluyan, según corresponda, la evaluación de las políticas y formaciones existentes, la aplicación de medidas correctivas y disciplinarias y la realización de un seguimiento y una auditoría; y que las investigaciones de los problemas identificados se documenten, registren y archiven adecuadamente. El CEC se asegurará de que el Programa sea eficaz y se mantenga actualizado con los cambios en las leyes vigentes, las prácticas del sector y las circunstancias de Amazing.[22]

      La CCA se regirá por un estatuto escrito de la CCA (el "Estatuto")[23] Las responsabilidades de la CCA se establecerán en el Estatuto e incluirán:

      • Coordinarse con el CCO para garantizar que las políticas escritas, los procedimientos y las Normas de Conducta estén actualizados y sean precisos y completos, y que la formación requerida por este Plan de Cumplimiento se complete a tiempo;
      • Coordinarse con el CCO para garantizar la comunicación y cooperación de las Personas Afectadas en cuestiones relacionadas con el cumplimiento, auditorías internas o externas, o cualquier otra función o actividad requerida por este Plan de Cumplimiento;
      • Abogar por la asignación de fondos, recursos y personal suficientes para que el CCO pueda desempeñar plenamente sus responsabilidades;
      • Garantizar que Amazing cuenta con sistemas y procesos eficaces para identificar los riesgos del programa de cumplimiento, los pagos excesivos y otros problemas relacionados, así como con políticas y procedimientos eficaces para corregir y notificar dichos problemas;
      • Abogar por la adopción y aplicación de las modificaciones necesarias de este Plan de Cumplimiento;
      • Proponer revisiones del Plan de Cumplimiento según proceda;
      • Establecer políticas y procedimientos de cumplimiento en toda la organización derivados del Plan de Cumplimiento;
      • Aplicar iniciativas de cumplimiento y medir su eficacia basándose en una metodología de auditoría aprobada;
      • Rediseñar las iniciativas, políticas y procedimientos de cumplimiento según sea necesario;
      • Revisar las investigaciones de cumplimiento y ayudar al CCO a llevarlas a cabo, según sea necesario;
      • Recomendar y aplicar medidas en caso de infracciones reales;
      • Ayudar en la recopilación, revisión y análisis de los datos de las auditorías de cumplimiento, e informar de sus conclusiones a la Autoridad de Gobierno; y
      • Actuar como órgano de gestión de riesgos, haciendo hincapié en la prevención de los problemas de cumplimiento, en particular el fraude, el abuso y el despilfarro.

      Los miembros del CEC serán altos directivos que representen funciones que afecten a las áreas de riesgo, y podrán incluir asesores externos. Amazing seleccionará a los miembros del CEC que hayan demostrado una gran integridad, buen criterio, asertividad y un comportamiento accesible, al tiempo que se ganen el respeto y la confianza de sus compañeros y cuenten con una experiencia profesional significativa en una amplia gama de cuestiones relacionadas con el cumplimiento normativo. Las personas seleccionadas para formar parte del CEC también deberán tener la reputación, la antigüedad y la experiencia necesarias en la organización y/o en sus respectivos departamentos para desempeñar sus funciones y aplicar las medidas correctivas y las modificaciones de los procedimientos recomendadas. A continuación, los miembros seleccionados del CEC recibirán la formación y la educación adecuadas para cumplir con las responsabilidades que se enumeran en el presente documento.^[24] Los nombres y la información de contacto de los miembros del CEC se distribuirán junto con este Plan de Cumplimiento y/o se publicarán en la oficina de la empresa.[25]

      El CCO y el CEC tendrán la autonomía, el poder, los recursos y el acceso a la información y los registros necesarios para llevar a cabo sus responsabilidades y operar un Programa eficaz. El CEC no estará subordinado al asesor jurídico general ni al director financiero de Amazing, sino que tendrá acceso directo y rendirá cuentas directamente a la propiedad, al órgano rector y/o al asesor jurídico.[26] Estos informes tratarán sobre el pasado, el presente y el futuro del propio Programa, así como sobre cuestiones específicas de cumplimiento, según proceda. A su vez, la propiedad y la dirección proporcionarán el apoyo y la evaluación necesarios al CEC y al CCO para garantizar la eficacia y el éxito duraderos del Programa.

      El CEC se reunirá al menos una vez al trimestre. Las reuniones del CEC podrán celebrarse conjuntamente con otras reuniones de comités de Amazing, como el comité de garantía de calidad.

3. III. FORMACIÓN Y EDUCACIÓN

   Amazing se esforzará por comunicar de manera eficaz sus normas y procedimientos a todas las personas afectadas y proporcionará a dichas personas la formación y educación necesarias para instruir a los empleados sobre sus obligaciones en materia de cumplimiento, el funcionamiento y la aplicación del Programa de Cumplimiento, y los requisitos sustantivos aplicables a su relación con Amazing. El presente Plan de Cumplimiento, que contiene las Normas de Conducta y otras políticas y procedimientos relacionados con el cumplimiento, constituye el principal método escrito de dicha comunicación. El Plan de Cumplimiento se complementa con programas de formación y educación que refuerzan la información contenida en él, dando vida a los conceptos codificados. Estos se describen a continuación.

   1. Formación general sobre cumplimiento de la normativa.

      La formación y educación generales sobre cumplimiento normativo harán hincapié en la importancia de las prácticas de cumplimiento, que son esenciales para el funcionamiento de Amazing, y en el compromiso de Amazing con la detección y prevención del fraude, el despilfarro y el abuso. Además, la formación sobre cumplimiento normativo destacará las cuestiones clave en materia de cumplimiento y las áreas de riesgo. Las normas de conducta se describirán durante la formación y educación sobre cumplimiento normativo, y se distribuirán copias de las mismas.

      La formación en materia de cumplimiento normativo de Amazing tiene dos objetivos esenciales: (1) formar a todas las personas afectadas para que realicen su trabajo de acuerdo con este Plan de cumplimiento normativo; y (2) transmitir a todas las personas afectadas que el cumplimiento de las prácticas adecuadas de cumplimiento normativo es una condición para la continuidad en el empleo. El programa de formación y educación en materia de cumplimiento normativo de Amazing incluirá, como mínimo, los siguientes temas:

      • Áreas de riesgo de Amazing;
      • Las políticas y procedimientos escritos de Amazing establecidos en el presente Plan de Cumplimiento;
      • El papel del CCO y el CEC;
      • Medios para que las Personas Afectadas formulen preguntas e informen al CCO y a la alta dirección sobre posibles cuestiones relacionadas con el cumplimiento, incluida la obligación de las Personas Afectadas de informar sobre presuntas conductas ilegales o indebidas y los procedimientos para presentar tales informes, así como la protección frente a la intimidación y las represalias por participar de buena fe en el Programa de Cumplimiento;
      • Normas disciplinarias, específicamente las relacionadas con este Plan de Cumplimiento y la prevención del fraude, el despilfarro y el abuso;
      • La forma en que Amazing responde a los problemas de cumplimiento y aplica los planes de acción correctiva;
      • Requisitos específicos del programa Medicaid y de los servicios y tratamientos prestados por Amazing;
      • Requisitos y mejores prácticas de codificación y facturación.
      • Proceso de Amazing para la elaboración y presentación de reclamaciones.

      El director de cumplimiento normativo y todas las personas afectadas deberán completar el programa de formación en materia de cumplimiento exigido en la sección III del presente Plan de cumplimiento con una frecuencia mínima anual. Los contratistas pueden cumplir estos requisitos impartiendo formación directamente a su personal de acuerdo con su propio programa de cumplimiento, siempre que dicha formación cumpla los requisitos de las Normas de Cumplimiento de la OMIG y aborde los elementos anteriores, según corresponda. La formación y educación exigidas por esta Sección III formarán parte de la orientación de las nuevas personas afectadas y se impartirán inmediatamente después de su contratación.

   2. Formación especializada

      Amazing proporcionará formación más detallada sobre cuestiones específicas de cumplimiento a las personas afectadas cuyas responsabilidades laborales impliquen dichas cuestiones específicas de cumplimiento. Se impartirá formación adicional según se considere necesario para abordar las áreas de riesgo, aplicar medidas correctivas, garantizar la adopción de políticas y procedimientos nuevos o modificados, o cuando el director de cumplimiento normativo o el comité ejecutivo de cumplimiento lo consideren necesario o apropiado.

   3. Políticas generales de formación

      La formación y la educación exigidas en esta Sección III se impartirán en una forma y un formato accesibles y comprensibles para todas las personas afectadas, de conformidad con las leyes, normas o políticas federales y estatales en materia de idioma y otros aspectos relacionados con la accesibilidad. Las sesiones de formación pueden servir para repasar las directrices establecidas o para presentar otras nuevas; pueden ser impartidas por el personal de Amazing o por instructores externos, según sea necesario y apropiado.

      Toda la formación impartida en virtud de la Sección III reflejará las habilidades y la experiencia de los participantes, utilizará diversos métodos de enseñanza e incluirá una evaluación posterior para determinar su eficacia. Amazing utilizará métodos de formación adecuados, que pueden incluir la distribución de materiales escritos sobre cumplimiento (siempre que existan sistemas adecuados para verificar su finalización, incluyendo, entre otros, memorandos fechados que documenten la distribución a todas las personas afectadas), formación interna y seminarios externos, vídeos grabados, sistemas de formación en línea, seminarios web interactivos o clases en directo. Además, ocasionalmente se podrán enviar correos electrónicos masivos, publicar boletines u otras publicaciones que transmitan actualizaciones legales o normativas y/o expliquen cuestiones de interés concreto de forma práctica y comprensible.[27] La naturaleza, el formato y la frecuencia de los programas de formación y educación pueden variar en función del tema tratado, ya que Amazing se esfuerza por mantener al personal informado de las novedades en materia de cumplimiento y ética de la forma más propicia para una comprensión auténtica.[28]

      Los nuevos empleados responsables de tareas complejas que impliquen un posible riesgo legal serán supervisados de cerca hasta que completen toda la formación necesaria. Para todas las personas afectadas, la participación en los programas de formación obligatorios es una condición para continuar en el empleo (o la contratación), y el incumplimiento de los requisitos de formación dará lugar a medidas disciplinarias. Se mantendrá la certificación adecuada de recepción y comprensión de los materiales de cumplimiento y ética, así como de compromiso con los mismos, y se mantendrá la asistencia a los programas de formación y educación en materia de cumplimiento y ética. Dichas certificaciones podrán obtenerse mediante reconocimientos firmados, hojas de asistencia, exámenes posteriores a la formación u otros métodos aceptables.

      El CCO preparará y mantendrá un plan de formación. El plan de formación deberá, como mínimo, (a) esbozar las materias o temas de formación y educación antes mencionados; (b) el calendario y la frecuencia de la formación; (c) cómo se controlará la asistencia; y (d) cómo se evaluará periódicamente la eficacia de la formación.

4. LÍNEAS DE COMUNICACIÓN EFICACES

   Para la correcta implementación de este Plan de Cumplimiento, es esencial mantener líneas de comunicación abiertas entre el CCO, el CEC, la Autoridad Rectora, los pacientes y sus familias, y todas las personas afectadas, que protejan la confidencialidad de las personas que denuncian problemas de cumplimiento. Dado que una cultura de franqueza e introspección crítica es fundamental para el éxito del Programa de Cumplimiento y el cumplimiento de nuestra misión, Amazing desea mantener líneas de comunicación abiertas en las que las personas afectadas, los pacientes o cualquier otra persona puedan expresar sus preocupaciones, compartir observaciones, informar de infracciones conocidas o sospechadas de cualquier normativa, ofrecer comentarios o solicitar orientación (en conjunto,«comunicarse»o«comunicación») en un foro que ofrezca confidencialidad y anonimato, si así se prefiere, así como protección frente a cualquier represalia por dar un paso al frente.

   Para fomentar las líneas abiertas de comunicación, Amazing ha adoptado un sólido sistema de comunicación basado en los siguientes principios y componentes:

   • El Programa de Cumplimiento será accesible a todas las Personas Afectadas, a los pacientes y a sus familiares, y proporcionará un foro para preguntas relativas a cuestiones de cumplimiento y a la forma de informar sobre dichas cuestiones de cumplimiento.
   • Amazing publicará en su sitio web información sobre su Plan de Cumplimiento, incluida la forma de notificar problemas de cumplimiento y ponerse en contacto con el CCO, junto con una copia de sus Normas de Conducta.
   • Las actividades de cumplimiento protegerán la confidencialidad de las personas que informen de problemas de cumplimiento, y mantendrán dicha confidencialidad a menos que el asunto sea objeto de un procedimiento disciplinario, sea remitido o esté siendo investigado por la Unidad de Control del Fraude a Medicaid (MFCU), la OMIG, o las fuerzas de seguridad estatales, federales o locales aplicables, o si su divulgación es necesaria durante un procedimiento judicial.
   • Amazing protegerá a estas personas comunicando los problemas en virtud de la política de no intimidación y represalias de Amazing.
   • Si bien las personas afectadas pueden comunicarse a través de la cadena de mando habitual o directamente con el director de cumplimiento normativo o un miembro del comité ejecutivo de cumplimiento normativo, la principal herramienta de comunicación en el marco del programa de cumplimiento normativo es la línea telefónica gratuita de cumplimiento normativo y ética de Amazing (la«línea telefónica»), disponible en el número 1-800-715-7021, que está a disposición de las personas afectadas, así como de los pacientes, familiares y visitantes, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Las personas que llamen siempre serán atendidas por un operador en directo no afiliado a Amazing, que recibirá y documentará las comunicaciones. Este servicio está disponible en varios idiomas, incluidos el inglés y el español, y nunca se pedirá a las personas que llamen que revelen su identidad. Aunque las comunicaciones detalladas, incluida la revelación de la identidad de las partes implicadas, facilitan una investigación adecuada, las personas que llamen pueden mantener el anonimato total si así lo desean.
   • Amazing hará publicidad de la Línea directa colgando carteles en la oficina con la información de contacto de la Línea directa o algún medio alternativo adecuado.

   Además, se avisa a todas las Personas Afectadas:

   • Deben informar de conductas que una persona razonable podría, de buena fe, considerar incumplidas, fraudulentas o erróneas.
   • Deben negarse a participar en conductas poco éticas o ilegales.
   • No comunicar o negarse a comunicar a sabiendas conductas no conformes, fraudulentas o erróneas constituye una infracción de este Plan de Cumplimiento y puede dar lugar a medidas disciplinarias.
   • La adhesión, cooperación y participación en este Programa y sus políticas, procedimientos e iniciativas -como elemento esencial del empleo o asociación con Amazing- podrá tenerse en cuenta en las evaluaciones y valoraciones de la situación de las Personas Afectadas con Amazing. Las violaciones del Programa -ya sean infracciones activas o incumplimientos pasivos- podrán dar lugar a medidas disciplinarias que pueden llegar hasta el despido[29].
   • La seriedad con la que Amazing aborda las comunicaciones y las garantías de confidencialidad y anonimato que las acompañan hacen que esta herramienta sea vulnerable a un uso indebido por parte de alguien que pretenda perjudicar a otro. El uso de cualquier método de denuncia en el marco del Programa de Cumplimiento con fines deshonestos o poco sinceros -incluido, entre otros, el envío de una denuncia con fines vengativos y/o a sabiendas de que es falsa- puede dar lugar a medidas disciplinarias.
   • El compromiso de Amazing con la transparencia también requiere que todas las Personas Afectadas sean comunicativas, honestas y cooperen con todas las investigaciones internas, auditorías y solicitudes de información por parte del personal de cumplimiento autorizado de Amazing u otras personas que actúen en su nombre. Ninguna Persona Afectada proporcionará información imprecisa, engañosa o incompleta.

   El CCO se encargará rápidamente de ayudar a las personas afectadas a identificar posibles problemas de cumplimiento, así como de responder a cualquier pregunta o preocupación relacionada con el cumplimiento.

   El CCO será responsable de investigar y resolver con prontitud todas las denuncias de conductas fraudulentas, erróneas o no conformes u otras comunicaciones, incluida la aplicación de las medidas correctivas adecuadas. Los informes de cumplimiento, incluidos los recibidos a través de la línea directa, se compartirán con los miembros del CEC que hayan recibido la formación y educación adecuadas sobre el tratamiento apropiado de dicha información, incluido el mantenimiento adecuado del anonimato y la confidencialidad. El CCO y el CEC mantendrán la confidencialidad de todas las personas que comuniquen cuestiones de cumplimiento, a menos que el asunto sea objeto de un procedimiento disciplinario, se remita o se investigue por parte de la Unidad de Control del Fraude de Medicaid (MFCU), la OMIG o las fuerzas del orden estatales, federales o locales pertinentes, o si se requiere su divulgación durante un procedimiento legal.

5. POLÍTICA DISCIPLINARIA

   Todas las personas afectadas están sujetas a la política disciplinaria de Amazing. Todas las personas afectadas que incumplan las políticas y procedimientos escritos, las normas de conducta o los reglamentos establecidos en este Plan de cumplimiento estarán sujetas a medidas disciplinarias. Las medidas disciplinarias en respuesta al incumplimiento o las infracciones de este Plan de cumplimiento están sujetas a una escalada en función de la gravedad de la conducta, y los actos intencionados o imprudentes o los actos repetidos de incumplimiento darán lugar a medidas disciplinarias más severas. La política disciplinaria de Amazing recoge la expectativa de que todas las personas afectadas (a) actúen de acuerdo con las normas de conducta y (b) se nieguen a participar en conductas poco éticas, ilegales o que incumplan las normas.

   La política disciplinaria de Amazing se aplicará de manera justa. Se podrán tomar medidas disciplinarias y se podrán imponer sanciones a cualquier persona afectada, independientemente del puesto que ocupe dentro de Amazing. Las medidas disciplinarias pueden incluir lo siguiente, dependiendo de la naturaleza, frecuencia e impacto de la infracción, así como de los factores atenuantes y/o agravantes:

   • Advertencias (oral)
   • Advertencias (escritas)
   • Reprimendas (escritas)
   • Libertad condicional
   • Demotion
   • Suspensión temporal
   • Separación del servicio, destitución de la Autoridad de Gobierno y/o destitución como funcionario, según proceda.
   • Remisión a los organismos reguladores para que apliquen las sanciones pertinentes y/o enjuiciamiento penal
   • Resolución de contrato o convenio, por causa justificada, para Contratistas. [30]

6. AUDITORÍA Y CONTROL

   Amazing ha establecido y aplicará un sistema eficaz para la supervisión rutinaria y la identificación de los riesgos de cumplimiento. El sistema incluye supervisión y auditorías internas, así como auditorías externas, según proceda, para evaluar el cumplimiento por parte de Amazing de los requisitos del programa Medicaid y la eficacia general del presente Plan de Cumplimiento. El CCO es responsable de supervisar las actividades de auditoría y supervisión establecidas en esta Sección VI. Todas las Personas Afectadas deberán participar y ayudar al CCO, según se les solicite, en la realización de estas actividades de auditoría y supervisión.

   A continuación se describe el programa de auditoría y control de Amazing:

   1. Identificación y aplicación oportunas de los cambios en la legislación, la normativa y los requisitos de los programas.

      En cuanto a las actualizaciones del programa, aparte de los inevitables cambios sobre el terreno que se producen en una empresa con el paso del tiempo, las leyes y reglamentos, así como las prácticas aceptadas, cambian constantemente. Un programa de cumplimiento eficaz y satisfactorio debe mantenerse al día. Por lo tanto, el CEC, en colaboración con el departamento de control de calidad, consultores externos, asesores jurídicos y el personal de Amazing, supervisará las actualizaciones de las normas pertinentes, los procedimientos nuevos y modificados del sector y la evolución de la realidad de la empresa. Esto incluirá la modificación de las actualizaciones de Medicaid, las directrices del Departamento de Salud (DOH), las alertas de cumplimiento de la Oficina de Gestión de Información (OMIG) y otros avisos, boletines y publicaciones estatales y federales que afecten a Amazing por posibles cambios en las leyes, reglamentos y directrices del programa aplicables a Amazing.

      El CEC, con la ayuda de consultores o auditores internos y/o externos, según corresponda, utilizará esta información, así como los comentarios, elogios y críticas del personal, los pacientes y los familiares, para revisar y modificar periódicamente el Programa. El CCO y el CEC también serán responsables de implementar los cambios necesarios en las políticas y procedimientos internos de Amazing para cumplir con los cambios en las leyes, reglamentos y directrices del programa aplicables a Amazing. El CCO y el CEC proporcionarán o organizarán la formación adicional necesaria o adecuada para explicar los cambios en las leyes, reglamentos y directrices del programa a las personas afectadas, y para garantizar que dichas personas afectadas comprendan los nuevos requisitos, políticas y/o procedimientos.

   2. Auditoría y supervisión de las áreas de riesgo.

      La prevención y eliminación del incumplimiento es otro pilar fundamental para lograr el cumplimiento. Amazing llevará a cabo auditorías y supervisiones rutinarias, realizadas por auditores internos o externos que tengan experiencia en los requisitos de los programas estatales y federales de Medicaid y en las leyes, normas y reglamentos aplicables, o que tengan experiencia en el área temática de la auditoría, de conformidad con este apartado. La CCO será responsable de: (a) supervisar y evaluar las posibles áreas de vulnerabilidad para el incumplimiento dentro de Amazing; (b) implementar un proceso para auditar dichas áreas de alto riesgo; y (c) implementar medidas preventivas y correctivas para garantizar el cumplimiento con respecto a dichas áreas de alto riesgo.

      El CCO y el CEC serán responsables de desarrollar un plan de auditoría anual para auditar y revisar las operaciones internas de Amazing. El CCO priorizará las áreas potenciales de auditoría y preparará y presentará un borrador del plan de auditoría para auditar dichas áreas priorizadas a la Autoridad Rectora (o a un comité de la Autoridad Rectora) para su revisión y aprobación. Una vez aprobado por la Autoridad Rectora, el CCO, junto con el CEC, supervisará la realización de las auditorías de acuerdo con el plan de auditoría aprobado. Así, el CCO y el CEC, de forma independiente o junto con el QA, podrán recopilar y analizar determinados datos relacionados con la atención o las finanzas, examinar técnicas específicas, revisar registros pertinentes, evaluar relaciones concretas y/o realizar entrevistas, cuestionarios o encuestas con el fin de descubrir posibles anomalías, patrones preocupantes, métodos insatisfactorios o áreas de riesgo potencial.[31] Amazing, a través del CEC, también puede emplear los servicios del QA, consultores externos o auditores externos para revisar cierta información o documentación de manera que se mantenga la independencia y la integridad para exponer prácticas deficientes o áreas en las que sería beneficioso introducir mejoras.

      Las auditorías anuales se centrarán en las Áreas de Riesgo y, en particular, en aquellas Áreas de Riesgo que el CCO y la CEC consideren especialmente vulnerables al incumplimiento. El plan anual de auditoría podrá incluir auditorías centradas en: (a) el cumplimiento continuo de las leyes, normas y reglamentos aplicables; (b) la eficacia de los cambios internos en las políticas y procedimientos para responder a los cambios en la legislación; y (c) las áreas de alto riesgo de incumplimiento.

      Como se ha mencionado anteriormente, Amazing ha desarrollado sistemas de comunicación para ayudar a detectar e identificar infracciones de la ley y del Programa, así como posibles casos de fraude, despilfarro y abuso, y deficiencias en los procedimientos de la empresa. Un mecanismo clave para este fin es un sistema de denuncia multidimensional fiable al que pueden acceder los empleados, los pacientes, los familiares y cualquier persona que desee compartir infracciones conocidas o sospechadas, o sus inquietudes sobre lo que ocurre en Amazing. Las partes interesadas pueden reunirse, llamar o enviar un correo electrónico al CCO, a los miembros del CEC o a los supervisores.[32] Las comunicaciones enviadas por las personas afectadas en relación con posibles problemas de cumplimiento proporcionan un valioso mecanismo para que el CCO y el CEC identifiquen las áreas de riesgo que deben ser objeto de dichas actividades de auditoría y supervisión. Otras fuentes a partir de las cuales el CCO puede identificar los temas del plan de trabajo de auditoría anual pueden incluir:

      • Planes de trabajo anuales de OMIG/OIG;
      • Acuerdos de integridad corporativa de OMIG y OIG;
      • Alertas y seminarios web sobre el cumplimiento de la OMIG;
      • Protocolo(s) de auditoría OMIG aplicable(s);
      • Hallazgos de auditoría de otros proveedores del mismo tipo de proveedor;
      • Alertas especiales de fraude,
      • Dictámenes consultivos;
      • Cuestiones de cumplimiento identificadas a través de auditorías y revisiones internas; y
      • Cuestiones de cumplimiento identificadas a través de auditorías, encuestas y revisiones externas (incluidas las realizadas por organismos gubernamentales).

      La metodología de auditoría puede incluir, entre otras cosas

      • Visitas y entrevistas con pacientes;
      • Análisis de los historiales de los pacientes y de los materiales y documentación de apoyo;
      • Pruebas del personal de facturación sobre los requisitos de presentación de reclamaciones y las directrices oficiales de codificación;
      • Evaluación de las relaciones existentes con médicos y clínicos que autorizan los servicios prestados por Amazing; y
      • Revisión de los expedientes de los empleados.

      El diseño, la implementación y los resultados de cualquier auditoría interna o externa se documentarán y los resultados se compartirán con la CEC y la autoridad rectora. Además, los resultados de todas las auditorías internas o externas, así como las auditorías realizadas por agencias gubernamentales estatales o federales, serán revisados por el CCO para determinar las posibles medidas correctivas que sean necesarias para evitar que se repitan los hallazgos. Las medidas correctivas necesarias se incorporarán al plan de trabajo de cumplimiento de Amazing y el CCO supervisará la pronta implementación de las medidas correctivas, por ejemplo, mediante formación, revisiones de políticas y/o medidas disciplinarias para evitar que se repitan. Además, cualquier pago excesivo del programa Medicaid que se identifique como resultado de auditorías rutinarias se notificará, devolverá y explicará de acuerdo con las normas de cumplimiento de la OMIG y la política de Amazing.

   3. Revisión anual del Programa de Cumplimiento.

      La CEC y el Órgano Rector reevaluarán periódicamente, y al menos una vez al año, el Programa para evaluar su eficacia, descubrir áreas en las que podrían ser beneficiosas las mejoras e identificar las modificaciones necesarias para reflejar los avances dentro de la organización y la industria. El objetivo de dichas revisiones será determinar la eficacia del Programa de Cumplimiento y si se requieren revisiones, adiciones, mejoras o medidas correctivas. Esta revisión podrá evaluar la eficacia de las políticas e iniciativas de cumplimiento existentes mediante el análisis del uso y la actividad del Programa; el grado en que han mejorado los problemas sistémicos identificados anteriormente; y el grado en que se está documentando adecuadamente la actividad del Programa. Como parte de dichas revisiones, se evaluará el desempeño del CCO y se determinará si las demás funciones del CCO y de otros miembros del CEC, si las hubiera, les impiden cumplir con sus responsabilidades en el marco del Programa.

      Las revisiones pueden incluir visitas in situ, entrevistas con las personas afectadas, revisión de registros, encuestas o cualquier otro método comparable que el revisor considere apropiado, siempre que dicho método no comprometa la independencia o integridad de la revisión. La revisión también puede recabar opiniones de los empleados mediante cuestionarios o herramientas similares. Las revisiones pueden ser realizadas por el CCO, el CEC, consultores o asesores externos, auditores u otro personal de Amazing (siempre que tengan los conocimientos y la experiencia necesarios para evaluar la eficacia de los componentes del Plan de Cumplimiento que están revisando y sean independientes de las funciones que se están revisando).

      El CCO y el CEC documentarán el diseño, la implementación y los resultados de la revisión del programa de cumplimiento, así como cualquier medida correctiva que se identifique como resultado de la misma. Siempre que se determine que las políticas y los procedimientos son ineficaces u obsoletos, se revisarán según corresponda. La implementación de dichas medidas correctivas será documentada por el CCO. Los resultados de la revisión del programa de cumplimiento, incluidas las medidas correctivas necesarias identificadas, se compartirán con el director ejecutivo, la alta dirección, el CEC y la autoridad rectora.

VII. RESPUESTA A LOS PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO Y DESARROLLO DE PLANES DE MEDIDAS CORRECTIVAS

La coherencia genera fiabilidad, lo que, a su vez, genera resistencia. Por lo tanto, el éxito a largo plazo de este Programa requiere coherencia en la aplicación de sus principios. Amazing tiene como objetivo mantener un programa exitoso, entre otras cosas, recompensando adecuadamente el cumplimiento y la participación sobresalientes, así como sancionando adecuadamente las infracciones del programa, la complicidad o la tolerancia de comportamientos no conformes o la falta de detección, tratamiento o denuncia de una infracción en virtud del presente, todo ello de manera coherente y justa.[33] Esta constancia debería proporcionar la estabilidad necesaria para crear y mantener un programa eficaz, completo y duradero.

Para lograrlo, se establecerán y mantendrán procedimientos y sistemas del programa de cumplimiento para: (a) responder con prontitud a los problemas de cumplimiento a medida que se planteen; (b) investigar los posibles problemas de cumplimiento identificados en el curso de la auditoría y supervisión internas realizadas de conformidad con el programa de auditoría y supervisión de Amazing establecido en la Sección VI de este Plan de Cumplimiento; (c) corregir dichos problemas con prontitud y a fondo para reducir la posibilidad de que se repitan; y (d) garantizar el cumplimiento continuo de las leyes, normas y reglamentos federales y estatales, así como de los requisitos del programa Medicaid.

En caso de que se detecte una infracción, se confirme una violación o se identifique una deficiencia generalizada, mediante una investigación rápida y adecuada[34] llevada a cabo por el departamento de control de calidad, el CEC, el personal de Amazing y/o consultores externos, Amazing tomará medidas oportunas y decisivas para responder de manera adecuada y evitar que se repita.[35] Esto puede incluir medidas disciplinarias contra las personas afectadas que hayan cometido la infracción;[36] revisiones de las políticas, los programas de formación y educación y las prácticas de la empresa existentes y/o la forma en que se aplican; devolución de pagos indebidos; notificación obligatoria;[37] divulgaciones voluntarias; y/o modificaciones del propio Programa de Cumplimiento. La determinación de la respuesta adecuada a una infracción la tomarán personal seleccionado de Amazing, miembros del CEC, QA, consultores y/o asesores legales, en función de las circunstancias particulares. A continuación, el personal adecuado de Amazing aplicará las medidas correctivas tan pronto y tan públicamente como sea posible, facilitando el aprendizaje de las lecciones y mostrando la seriedad con la que Amazing se toma el cumplimiento y la ética. Se podrán realizar auditorías y/o supervisiones de seguimiento cuando sea apropiado para garantizar que las medidas correctivas han tenido el efecto deseado y que los problemas subyacentes se han solucionado suficientemente.[38] El CCO podrá contratar a expertos externos, auditores o asesores para que le ayuden en la investigación cuando sea apropiado.

Además, las agencias gubernamentales federales y estatales, otros terceros pagadores o contratistas, así como los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, pueden iniciar investigaciones externas, auditorías y solicitudes de información (en conjunto,«Solicitudes»). Si bien Amazing se compromete absolutamente a cooperar de manera adecuada y sincera con las Solicitudes pertinentes, la gestión de dicha cooperación a menudo requerirá la participación de personal jurídico y/o de cumplimiento normativo que pueda evaluar los numerosos y complicados derechos y responsabilidades implicados, que a menudo son contradictorios. Por lo tanto, remita inmediatamente todas las Solicitudes al director de la oficina, quien podrá ponerse en contacto con las partes pertinentes para responder adecuadamente tras considerar cuestiones de privilegio, privacidad y otros numerosos factores previstos por la ley. El personal jurídico y de cumplimiento normativo dirigirá la cooperación veraz, oportuna y completa con dichas Solicitudes, tal y como exige la ley.[39]

El CCO documentará minuciosamente todas las investigaciones relacionadas con el cumplimiento, incluyendo (a) la documentación de la naturaleza de cualquier presunta infracción y una descripción del proceso de investigación utilizado para investigar la presunta infracción, y (b) notas escritas de las entrevistas y otros documentos que demuestren la realización de una investigación minuciosa del asunto. Para cada investigación de cumplimiento, el CCO documentará con prontitud sus conclusiones en cuanto a lo siguiente:

• Si, de hecho, hay incumplimiento;
• Qué partes son responsables de dicho incumplimiento;
• Qué plan de medidas correctoras es adecuado (por ejemplo, reciclaje, medidas disciplinarias, formulación de procedimientos para evitar futuros incumplimientos y otras medidas para mejorar el Plan de Cumplimiento); y
• Tras consultar con un asesor jurídico, si una infracción concreta es denunciable en virtud de la legislación federal o estatal aplicable, y si existe algún pago excesivo que deba ser denunciado y devuelto de conformidad con la política de pagos excesivos de Amazing.

Por último, si Amazing identifica pruebas creíbles o cree creíblemente que se ha infringido una ley, norma o reglamento federal o estatal, Amazing informará sin demora de dicha infracción a la entidad gubernamental correspondiente, cuando la ley, norma o reglamento así lo exijan. El CCO conservará copias de todos los informes o datos presentados a las autoridades gubernamentales en relación con este requisito.

CONCLUSIÓN

Como se ha indicado anteriormente, este Plan de Cumplimiento no es una presentación exhaustiva de las normas y prácticas del Programa de Cumplimiento. Por el contrario, es un medio para transmitir los ideales de Amazing, cuyo contenido y espíritu deben ser aplicados adecuadamente por las Personas Afectadas mediante el uso de su buen juicio. Si desea obtener más aclaraciones sobre cualquier aspecto de este Plan de Cumplimiento o del Programa de Cumplimiento, póngase en contacto con el CCO o con un miembro del CEC, o bien de forma anónima a través de la línea directa.

Con nuestro compromiso compartido y nuestra participación en el Programa de Cumplimiento prevendremos y detectaremos eficazmente las irregularidades y fomentaremos la calidad de la asistencia, logrando así el éxito a largo plazo.

ADOPCIÓN POR LA AUTORIDAD GUBERNATIVA

Este Plan y Políticas de Cumplimiento ha sido adoptado por la Autoridad Rectora con vigencia a partir del 1 de enero de 2024. El Programa de Cumplimiento será revisado y, según corresponda, modificado anualmente a partir de entonces.

ANEXO A

NORMAS DE CONDUCTA

OBJETIVO:

El objetivo de estas Normas de conducta es fomentar y mantener el más alto nivel de estándares profesionales y éticos en la gestión de los negocios de Amazing Home Care Services, LLC (en adelante,«Amazing»). Amazing concede la máxima importancia a su reputación de honestidad, integridad y altos estándares éticos. Las Normas de Conducta contienen normas de comportamiento y prácticas éticas para Amazing y las Personas Afectadas (tal y como se definen a continuación) que afectan a todas las relaciones con compañeros de trabajo, pacientes, la comunidad y la sociedad en su conjunto, así como normas que rigen el comportamiento personal relacionado directamente con el papel y la identidad de Amazing. Las Normas de Conducta tienen por objeto servir de aviso a las Personas Afectadas, a los funcionarios del gobierno local, estatal y federal, y a la comunidad en general, de que Amazing espera y exige que todas las personas asociadas con Amazing cumplan con todas las leyes y reglamentos aplicables, prevengan, ayuden en los esfuerzos de Amazing para detectar y disuadir el fraude, el despilfarro y el abuso, y se adhieran a las normas establecidas en estas Normas de Conducta.

APLICABILIDAD:

Estas normas solo pueden alcanzarse y mantenerse mediante las acciones y la conducta de todas las personas cuyas responsabilidades laborales repercuten o afectan a las áreas de riesgo de Amazing (tal y como se definen en el Plan de cumplimiento), incluidos los empleados de Amazing, el director ejecutivo y otros altos cargos, gerentes, médicos, proveedores, vendedores, contratistas, agentes, subcontratistas, contratistas independientes, socios comerciales, becarios, voluntarios, miembros de la autoridad rectora y directivos de la empresa (en conjunto,«personas afectadas»). Todas las personas afectadas están obligadas a comportarse de manera que se garantice el mantenimiento de estas normas. Las acciones y la conducta de las personas afectadas y su cumplimiento de estas Normas de Conducta serán factores importantes a la hora de evaluar el criterio y la competencia de una persona afectada, y un componente importante de todas las evaluaciones de rendimiento y decisiones de renovación de contratos.

POLÍTICA:

Ética y cumplimiento

Amazing tiene una responsabilidad ética con los pacientes y la comunidad a la que presta servicio, y cumple con esta responsabilidad a través de una atención, un tratamiento, unos servicios y unas prácticas empresariales éticos. Se espera que todas las personas afectadas defiendan los valores, la ética y la misión de Amazing.

La misión de Amazing, las políticas y procedimientos de Amazing, y las prácticas empresariales de Amazing, serán coherentes en el apoyo y la protección de los derechos de los pacientes en todos los aspectos de la atención, el tratamiento y los servicios prestados.

Todas las Personas Afectadas llevarán a cabo todas sus actividades personales y profesionales con honestidad, integridad, respeto, imparcialidad y buena fe, de forma que se reflejen positivamente en Amazing y en el mejor interés de la población de pacientes y de la comunidad a la que sirven.

Las Personas Afectadas deben conocer y cumplir todas las leyes y normativas federales y estatales aplicables, así como los requisitos de los programas de asistencia sanitaria, las prácticas aceptadas en el sector y las normas profesionales que se apliquen y afecten a Amazing en la prestación de servicios, la documentación, la facturación y las actividades cotidianas de Amazing y de sus empleados y agentes. Esto incluye los requisitos relativos a la confidencialidad de la información sanitaria personal.

Cada Persona Afectada que participe de forma sustancial en la prestación de servicios, documentación, codificación o facturación tiene la obligación de familiarizarse con todas las leyes y reglamentos aplicables, así como con las políticas y procedimientos internos de Amazing relacionados con dichas funciones, y de cumplir en todo momento los requisitos de los mismos. En caso de duda o incertidumbre con respecto a estos requisitos, corresponde y es obligación de cada Persona Afectada solicitar orientación a un funcionario de Amazing con conocimientos en la materia, como el Director de Cumplimiento Normativo.

Es responsabilidad de cada persona afectada informar de cualquier situación que pueda infringir la normativa aplicable o los requisitos de este programa de cumplimiento, de conformidad con el plan de cumplimiento de la empresa. Las alegaciones de ignorancia, buenas intenciones y malos consejos no son aceptables como excusas para el incumplimiento o la falta de notificación del incumplimiento. Nadie en Amazing tiene la autoridad para instruir o alentar a una persona afectada o a cualquier otra persona a infringir ninguna ley, norma o reglamento, ni la autoridad rectora, los propietarios de Amazing o su dirección desean que nadie infrinja ningún requisito por ningún motivo. Cada persona afectada es responsable de sus propias acciones y se le exigirán las responsabilidades correspondientes.

Quienes ocupan puestos de supervisión tienen la responsabilidad adicional de verificar que el personal supervisado comprende y cumple las normas de conducta profesional y empresarial establecidas en estas Normas de conducta.

Atención al paciente y prácticas sorprendentes relacionadas con la prestación de servicios

1. Amazing se compromete a proporcionar a cada paciente debidamente certificado y elegible la atención y/o los servicios necesarios que razonablemente se espera que promuevan, mantengan o restauren la salud o disminuyan los efectos de la enfermedad y la discapacidad, y es este compromiso el que guiará todo lo que se haga en Amazing.
2. Amazing seguirá la Normativa vigente para atender a los pacientes, incluida, entre otras, la no discriminación por fuente de pago o raza, color, religión, origen nacional, sexo, edad, discapacidad o cualquier otra característica legalmente protegida.
3. Los miembros del personal de Amazing serán suficientemente competentes y cualificados para atender las necesidades específicas de sus pacientes, de conformidad con los requisitos federales y estatales pertinentes y otros Reglamentos pertinentes.

Todas las Personas Afectadas mantendrán la competencia y el dominio de las normas generales del sector sanitario y de la empresa, según proceda.

Los proveedores de servicios sanitarios contratados deben cumplir y adherirse a las normas de calidad y ética de Amazing, así como a los requisitos del artículo 363-d de la Ley de Servicios Sociales de Nueva York.

Los materiales de marketing representarán con exactitud a Amazing ante el público en cuanto a los tipos o la calidad de la atención, el tratamiento y los servicios que Amazing puede prestar, directa o indirectamente mediante acuerdo contractual.

Amazing no recibirá, aceptará ni ofrecerá ninguna remuneración por derivaciones o transferencias de pacientes que infrinja la Ley Antisoborno.

Siempre que sea posible, se incluirá a los pacientes, familiares y tutores legales en las decisiones sobre atención, tratamiento y servicios al paciente, incluidas las cuestiones éticas, con sujeción a todas las leyes aplicables sobre privacidad y confidencialidad.

La eficacia y seguridad de la atención, el tratamiento y los servicios prestados por Amazing serán constantes para todos los pacientes y no dependerán de la capacidad de pago del paciente.

Amazing implantará y mantendrá un proceso para evaluar la calidad de la atención o los servicios prestados.

Facturación y reclamaciones

Amazing factura únicamente los servicios que realmente se solicitan, se codifican con precisión, se verifican, son médicamente necesarios y se documentan de forma adecuada y precisa.

Las prácticas de facturación de Amazing deberán respetar y cumplir la normativa federal, estatal y local, así como los requisitos aplicables del programa, incluidos todos los requisitos de Medicaid y/o las directivas de la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG) y del Departamento de Salud (DOH).

Amazing conservará toda la documentación necesaria para respaldar las reclamaciones y los pagos durante al menos seis años, o más si así lo exigen las leyes, normas o reglamentos aplicables, los requisitos del programa o los requisitos contractuales, o las políticas de conservación de registros de Amazing.

Prácticas empresariales

Se prohíbe a las Personas Afectadas explotar sus relaciones profesionales en beneficio propio, y deberán mantener la confidencialidad de la información y prácticas empresariales y financieras de Amazing.

Las Personas Afectadas salvaguardarán la información confidencial y reservada y los secretos comerciales de Amazing, entre otras cosas, absteniéndose de compartir listas, informes, políticas y procedimientos, formularios, planes de negocio, medios electrónicos, procesos o sistemas con competidores o con cualquier otra persona ajena a la empresa, incluso después de que el empleo o la relación con Amazing haya finalizado.

Las Personas Afectadas se abstendrán de participar en cualquier apoyo o publicidad que degrade la credibilidad y la dignidad de Amazing y de la profesión.

Las personas afectadas no permitirán que ningún interés financiero externo o interés personal competitivo influya en sus decisiones o acciones tomadas en nombre de Amazing. Las personas afectadas deben evitar cualquier situación en la que exista o pueda parecer existir un conflicto de intereses entre sus intereses personales y los de Amazing. Todas las personas afectadas deben revelar cualquier situación en la que exista o pueda parecer existir un conflicto de intereses entre sus intereses personales y los de Amazing. Las personas afectadas no podrán participar en actividades en las que pueda existir un conflicto de intereses real o potencial, a menos que dicho conflicto de intereses real o potencial haya sido revelado y aprobado por el director de cumplimiento normativo y/o la autoridad rectora de Amazing.

Amazing se esforzará por mejorar continuamente los procesos, funciones y servicios de gestión empresarial.

Queda estrictamente prohibido practicar o facilitar cualquier forma de discriminación. Amazing establecerá medidas de protección para prevenir prácticas discriminatorias. Las personas afectadas deberán cumplir en todo momento la prohibición de discriminación y adherirse en todo momento a las políticas y medidas de protección adoptadas por Amazing para prevenir la discriminación.

Amazing y sus Personas Afectadas nunca pagarán ni entregarán dinero, obsequios o cualquier otra cosa de valor a un investigador o funcionario público como soborno; para inducir una determinada acción u omisión; o para cualquier otro fin ilícito.

VIOLACIONES:

Las Personas Afectadas que ignoren o hagan caso omiso de los principios de estas Normas de Conducta estarán sujetas a las medidas disciplinarias apropiadas, que pueden llegar hasta la indemnización y el despido (o la rescisión del contrato, en el caso de los contratistas).

CERTIFICACIÓN:

Por la presente certifico que he recibido una copia de las Normas de conducta de Amazing y que las he leído, comprendo y acepto cumplir. Además, acepto cumplir con mis obligaciones de ayudar a Amazing a garantizar el cumplimiento de las leyes, normas y reglamentos aplicables, y a prevenir, detectar y disuadir el fraude, el despilfarro y el abuso.

__________________________________

Name:____________________________

Date: _____________________________

[1] El número incalculable de leyes, normas, reglamentos y estándares aplicables hace que sea inviable presentar una descripción completa de los mismos. Por lo tanto, la omisión de una autoridad concreta en este Plan de Cumplimiento o en el enfoque expreso del Programa de Cumplimiento no disminuye en modo alguno la obligación de las Personas Afectadas de cumplir con todos los requisitos operativos. Se puede obtener más información sobre los reglamentos operativos, así como los materiales de referencia y sinopsis de los mismos, previa solicitud al CCO o a un miembro del CEC, o a través de la línea directa.

[2 ] Los empleados que no pertenezcan a Amazing y que participen poco o nada en la prestación o facturación de servicios o suministros sanitarios (es decir, contratistas de mantenimiento) podrán quedar exentos de partes del Programa, según proceda.

[3] El interés de Amazing por hacer que este Programa, tan esencial y único, resulte lo más comprensible y fácil de usar posible para todas las personas afectadas ha dado lugar a la elaboración de material escrito que se ha diseñado deliberadamente para que sea menos formal y más coloquial que otras políticas y procedimientos de la empresa. No obstante, el Programa no tiene menos autoridad que cualquier otra política o procedimiento de Amazing y forma parte de las normas de la empresa.

[4 ] Los procedimientos de implantación del programa podrán modificarse para los contratistas, tal y como se describe en el presente Plan de Cumplimiento.

[5 ] Renunciar a tales pagos también puede implicar la Ley Antisoborno (es decir, cuando se ofrecen con el fin de persuadir a los residentes para que prolonguen su tratamiento).

[6 ] Amazing podrá recurrir a terceros para realizar dichas evaluaciones, según proceda.

[7] Las áreas altamente sensibles que pueden requerir especial atención incluyen la necesidad médica; la elegibilidad para Medicare o Medicaid; la atención inadecuada, deficiente o por debajo del nivel estándar; las evaluaciones y clasificaciones de utilización; la utilización excesiva; la facturación duplicada; los informes de conflictos; la sobrecodificación; la desagregación; la asignación de los costos relacionados con la coordinación de la atención médica domiciliaria; la exactitud de los informes de costos; y la garantía de que las entradas de facturación reflejen correctamente la atención prestada y estén debidamente documentadas, fechadas y firmadas. Puede considerarse apropiado extremar la vigilancia al modificar o enmendar los registros médicos y de facturación para garantizar que se emplean métodos aceptables.

[8] La posesión indebida de prestaciones sanitarias, si se confirma, puede justificar la presentación de una denuncia ante las agencias estatales y/o federales, dependiendo de las circunstancias específicas. Es probable que tales determinaciones requieran la intervención de un asesor jurídico.

[9] Amazing también puede imponer obligaciones positivas a las personas afectadas para que revelen cualquier exclusión, inhabilitación, suspensión o condena en el momento de la contratación y si tales resoluciones se producen en cualquier momento mientras estén afiliadas a la empresa. Se puede llevar a cabo una investigación más exhaustiva y se pueden exigir divulgaciones adicionales a las personas afectadas que ocupen puestos de influencia o de alto riesgo y a aquellas que tengan autoridad discrecional. Además, Amazing puede exigir a sus socios comerciales, agencias y contratistas que adopten iniciativas similares con respecto a sus empleados que prestan servicios en o para Amazing. Consulte el Manual del empleado y el Manual de políticas y procedimientos para obtener más detalles sobre dichas políticas y procedimientos.

[10] Entre los ejemplos comunes de «remuneraciones» potencialmente problemáticas se incluyen entradas para eventos deportivos o teatrales, lujosos regalos navideños y viajes organizados, que pueden dar lugar a sospechas de malas intenciones. Entre los ejemplos comunes de «remuneraciones» aceptables se incluyen los suministros de oficina de bajo coste, las comidas sencillas y las tarjetas regalo simbólicas, siempre y cuando el objetivo de la entrega no sea generar negocio. Como se ha indicado anteriormente, la legitimidad de cualquier beneficio en relación con la Ley Antisoborno dependerá en última instancia de la intención de las partes.

[11] Este principio es especialmente relevante para los médicos en virtud de la Ley federal de Autorreferencia Médica, comúnmente conocida como Ley Stark, y las leyes estatales relacionadas.

[12] Aunque la responsabilidad de conocer y cumplir la Normativa recae en cada Persona Afectada, Amazing podrá, de vez en cuando, esforzarse por promover el conocimiento y fomentar el cumplimiento de determinada Normativa, a través de programas, actividades, clases y/o publicaciones, según proceda.

[13] A continuación se detallan las características y funcionalidades de la Línea Directa de Cumplimiento y Ética.

[14] Las situaciones potencialmente problemáticas a los que se hace referencia en el presente documento incluyen: trabajar para o con un competidor de Amazing; ser propietario o empleado de cualquier entidad externa que haga negocios con Amazing; o utilizar o divulgar información restringida o privada sobre Amazing para beneficio personal o de un familiar. Cualquier acuerdo de este tipo deberá ser discutido y aprobado por el director de cumplimiento normativo, un miembro del comité ejecutivo y/o un abogado, según corresponda.

[15] Esta política refuerza y complementa las leyes y reglamentos en vigor que prohíben las represalias contra el cumplimiento genuino de las normas.

[16] Por ejemplo, la HIPAA obliga a conservar los historiales médicos un mínimo de seis años.

[17] En caso de que deban suspenderse los procedimientos ordinarios de conservación de documentos (es decir, auditorías, investigaciones, demandas judiciales), se informará a las personas afectadas de dicha suspensión, junto con instrucciones sobre las circunstancias específicas.

[18] Los esfuerzos de cumplimiento en este sentido pueden incluir la custodia de documentos en papel y la ciberseguridad; restricciones a la obtención, discusión o destrucción de información confidencial; limitación del acceso a información sensible a Personas Afectadas activas específicas; y procedimientos de autorización y notificación de infracciones, todo ello de conformidad con la Normativa vigente.

[19 ] Consulte en el manual y/o guía correspondiente las numerosas políticas y procedimientos de Amazing en materia de protección y tratamiento de la información privada; uso de dispositivos electrónicos y medios sociales; y procesos de divulgación y autorización.

[20 ] Se pondrán a disposición de las Personas Afectadas las leyes federales y estatales sobre los Derechos del Paciente.

[21] Las áreas de interés deben determinarse en función de las tendencias generales del sector, tal y como se indican en los planes de trabajo y los informes de los organismos gubernamentales, así como en las investigaciones y las medidas de ejecución, y también en función de las tendencias específicas de cada empresa, tal y como se indican en las evaluaciones de rendimiento, las auditorías internas y externas y las cuestiones abordadas en el marco del programa. La interacción con el personal, los pacientes y los familiares, así como sus comentarios, también deben desempeñar un papel en este proceso.

El establecimiento de prioridades también desempeña un papel clave una vez identificados los posibles problemas o tendencias, ya que las evaluaciones del tipo y la gravedad del incidente o problema y el papel en la empresa de las partes implicadas deben tenerse en cuenta a la hora de determinar la urgencia y la gravedad con que se abordan los asuntos.

[22] El compromiso de Amazing con la seguridad del paciente y la atención de alta calidad puede obligar a la función de Garantía de Calidad ("GC") -por ejemplo, en caso de errores recurrentes, insuficiencias, falta de mejora en los resultados de los pacientes, eventos adversos o quejas relacionadas con determinadas medidas de calidad o cuestiones de Regulación[22]- a emplear los servicios de la CCA, según proceda, para investigar, evaluar, corregir y/o supervisar asuntos en nombre de la GC, así como realizar revisiones clínicas para ayudar a garantizar que los pacientes reciban los servicios adecuados.

[23] La Carta se revisará al menos una vez al año y se actualizará según sea necesario. Las revisiones y modificaciones anuales se documentarán adecuadamente.

^[24] Las demás responsabilidades de los miembros de la CEC se limitarán según sea necesario para garantizar que no se vea obstaculizada su capacidad para cumplir con las responsabilidades que les incumben en virtud del presente documento.

[25] En caso de que se sustituyan miembros de la CEC o de que cambien los datos de contacto de los miembros, la hoja de contacto podrá revisarse y publicarse en la oficina de la empresa, distribuirse al personal o compartirse de otro modo con las Personas Afectadas.

[26] En el caso de una preocupación significativa o una tendencia o incidente particularmente preocupante, el CCO y/o el CEC pueden determinar que la escalada del asunto es apropiada y pueden determinar que se justifica un informe inmediato a la alta dirección apropiada.

[27] Los temas de los planes de formación y educación generales o específicos pueden incluir: áreas de riesgo de la calidad de la atención; facturación; reembolso; documentación; exclusión de la participación en programas de atención sanitaria; acreditación adecuada; remuneración para inducir o recompensar las derivaciones; marketing; obligación de informar; privacidad y confidencialidad; y áreas en las que la normativa o las prácticas del sector hayan cambiado recientemente.

[28] Esta formación y educación en materia de cumplimiento se suma, y no sustituye, al programa integral de formación y educación de Amazing, mediante el cual cualquier persona que trabaje para o con Amazing en cualquier capacidad recibe la orientación y preparación adecuadas para cumplir con sus responsabilidades de acuerdo con las normas y prácticas aceptadas en el sector. Además, reconociendo el papel clave que desempeñan la formación y la educación en la prestación de una atención de alta calidad que se ajuste a las leyes vigentes y a las normas morales, el CEC puede centrarse en la idoneidad y la eficacia del material didáctico y la programación pertinentes como parte de las investigaciones de los problemas de cumplimiento identificados y puede sugerir modificaciones como parte del proceso de medidas correctivas, tal y como se explica a continuación.

[29] Si bien se valoran la uniformidad y la imparcialidad, las obligaciones de participación de las personas afectadas pueden variar según el cargo y la relación. Por ejemplo, un gerente o supervisor puede estar sujeto a un mayor nivel de responsabilidad por no detectar o abordar cuestiones legales o de cumplimiento.

[30] Las medidas disciplinarias se aplicarán de conformidad con la política de la empresa, que se establece en el Manual del empleado. Además, los organismos encargados de hacer cumplir la ley podrán imponer multas civiles o penales, la exclusión del programa y/o penas de prisión.

[31] Se pueden realizar auditorías, controles y/o verificaciones puntuales en áreas de interés específicas, así como en el propio Programa.

[32] Amazing también puede realizar entrevistas de salida a los empleados para recabar información sobre incumplimientos o prácticas deficientes conocidas o sospechadas, entre otros métodos aceptados.

[33] Si bien se valoran la uniformidad y la imparcialidad, las obligaciones de participación de las personas afectadas pueden variar según el cargo y la relación. Por ejemplo, un gerente o supervisor puede estar sujeto a un mayor nivel de responsabilidad por no detectar, informar o abordar cuestiones legales o de cumplimiento.

[34] Las investigaciones serán minuciosas y transparentes y podrán incluir, según proceda, la revisión de documentación o registros; entrevistas a las partes implicadas y a cualquier otra persona con información útil; visionado de grabaciones de vigilancia; análisis de la causa raíz; inspección de posibles oportunidades perdidas para detectar problemas; y/o investigación de las leyes y reglamentos pertinentes.

[35] Aunque por lo general las medidas correctoras sólo se adoptan tras la comprobación de la presunta conducta indebida, pueden tomarse medidas inmediatas para remediar posibles daños ulteriores a la espera del resultado de una investigación cuando se trate de determinadas cuestiones excepcionalmente delicadas y trascendentes.

[36] Las infracciones contempladas en este Programa incluyen no sólo la violación expresa de sus preceptos o espíritu, sino también alentar, dirigir, facilitar o permitir comportamientos no conformes y no informar o abordar infracciones conocidas o sospechadas.

[37] Entre los grupos externos a los que se debe informar de determinados incidentes o problemas se incluyen, entre otros, los departamentos de salud estatales y/o federales, las agencias de cumplimiento, las autoridades reguladoras y los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.

[38] Como se expresa en otras partes de este Plan de Cumplimiento, la CCA se esforzará por documentar y archivar todos los esfuerzos de cumplimiento -desde las estrategias de investigación hasta las entrevistas, las revisiones de documentos o pruebas, los análisis de causas raíz, los planes de corrección, las acciones correctivas realizadas, las auditorías de seguimiento y/o la supervisión y cualesquiera otras acciones emprendidas-, todo ello según proceda y sea aplicable.

[39 ] Los contactos gubernamentales rutinarios, como las encuestas del departamento de salud estatal, deben gestionarse de acuerdo con las políticas y procedimientos habituales de Amazing.