Plan de conformité | Amazing Home Care

Plan de conformité

PLAN DE CONFORMITÉ MEDICAID ET POLITIQUES 2024

 

Pour joindre le responsable de la conformité et de l'éthique, Mark Kiss,

veuillez appeler le 718-863-3300, poste 123, envoyer un courriel à mkiss@amazinghc.com, ou appeler le numéro vert anonyme de conformité et d'éthique d'Amazing

1-800-715-7021

 

INTRODUCTION ET DÉCLARATION

DE L'AUTORITÉ GOUVERNANTE

 

Amazing Home Care Services, LLC ("Amazing"), y compris ses membres dirigeants (l'"Autorité gouvernante") et les membres de son équipe de direction, s'engagent à respecter les normes commerciales et éthiques les plus strictes et à se conformer à toutes les lois et réglementations fédérales et étatiques applicables, ainsi qu'aux exigences des programmes de soins de santé, aux pratiques industrielles reconnues, aux normes professionnelles qui s'appliquent à Amazing et ont un impact sur la prestation de services, la documentation, la facturation et les activités quotidiennes d'Amazing, de ses employés et de ses agents (collectivement, les "Règlements")[1]. Amazing estime que la meilleure façon d'assurer la cohérence et la conformité avec les réglementations applicables, et d'éviter les fraudes, les gaspillages et les abus, est d'établir et de mettre en œuvre un programme de conformité solide et efficace (le "Programme de conformité" ou le "Programme").

 

Le programme de conformité comprend plusieurs éléments fondamentaux qui fonctionnent en tandem pour aider à prévenir, détecter et dissuader efficacement les actes répréhensibles et promouvoir la qualité des soins. Le Programme constitue la politique officielle de l'entreprise et toute personne travaillant chez Amazing ou associée à Amazing à quelque titre que ce soit - y compris, mais sans s'y limiter, les propriétaires, les opérateurs, les cadres, les dirigeants, les administrateurs, les membres de l'organe directeur, les administrateurs, les gestionnaires, les employés, les entrepreneurs, les sous-traitants, les entrepreneurs indépendants, les médecins, les fournisseurs, les vendeurs, les agents, les personnes nommées, les associés, les stagiaires et les bénévoles (collectivement, les "personnes concernées")[2] - doit se conformer à ses directives en tant que condition préalable à toute relation avec Amazing.[Les composantes du Programme de conformité sont conçues pour (a) prévenir la non-conformité intentionnelle ou involontaire aux réglementations applicables ; (b) promouvoir la détection de la non-conformité si elle se produit ; (c) discipliner les contrevenants le cas échéant ; et (d) éduquer les personnes concernées sur l'importance de la conformité et des politiques et procédures d'Amazing en matière de conformité. Le Programme de conformité est conçu pour faire partie intégrante de tous les aspects des activités d'Amazing, y compris la facturation, les paiements, les services commandés, la nécessité médicale, la qualité des soins, la gouvernance, les rapports obligatoires, l'accréditation, la surveillance des entrepreneurs, des sous-traitants, des agents ou des entrepreneurs indépendants, ainsi que d'autres domaines de risque identifiés par Amazing grâce à son expérience organisationnelle (collectivement, les "domaines de risque").

 

Le programme de conformité n'est pas destiné à traiter des actes ou des incidents isolés, pour lesquels l'entreprise a établi des canaux et des procédures. C'est lorsqu'il y a un problème ou une défaillance de ces canaux et procédures que le programme de conformité intervient et travaille à l'amélioration ou au remplacement du système en question. L'utilisation du programme de conformité de cette manière, dans l'ensemble des opérations, permettra à Amazing de prévenir, de détecter et de résoudre les comportements non conformes aux normes juridiques, morales ou professionnelles, ainsi que les lacunes dans les processus de l'entreprise. Le programme de conformité est également conçu pour aider Amazing à réduire ou à éliminer de manière proactive les risques potentiels et à anticiper les faiblesses et les inefficacités potentielles des systèmes de l'entreprise. Ces avantages permettront à Amazing de se conformer à la loi et d'éviter ainsi les poursuites pénales, la responsabilité civile et les sanctions administratives, ainsi que les amendes, les pénalités et l'exclusion de la participation aux programmes de soins de santé, qui peuvent être imposées aux personnes et/ou aux entités qui ne s'y conforment pas. Parmi les autres fonctions précieuses d'un programme de conformité efficace, citons : une plateforme par laquelle Amazing peut démontrer son engagement à fournir des soins de qualité supérieure et à respecter des valeurs éthiques ; une méthode de détection précoce des problèmes avant qu'ils ne prennent de l'ampleur ; un outil permettant de répondre aux questions et de réagir aux problèmes ; un véhicule par lequel diffuser des informations sur les lois, les réglementations et les pratiques du secteur ; et un mécanisme permettant d'améliorer la communication interne. Enfin, ce programme de conformité nous aidera à accomplir notre mission en facilitant notre quête de soins de haute qualité, compatissants et rentables, et en éliminant tout ce qui pourrait y nuire ou nous en détourner.

 

Ce plan et ces politiques de conformité Medicaid ("plan de conformité") décrivent les composantes du programme de conformité ainsi que les rôles et responsabilités des personnes concernées dans le cadre du programme. Chaque personne concernée joue un rôle important dans la réalisation de la mission d'Amazing, qui consiste à fournir à chaque patient dûment certifié et éligible les soins et/ou services nécessaires, tout en respectant la loi et en maintenant une culture éthique. Amazing désignera une personne qui agira en tant que responsable de la conformité et de l'éthique ("CCO"). Le chef de la conformité et de l'éthique, en collaboration avec le comité de conformité et d'éthique (CCE), sera le point focal du programme de conformité d'Amazing et sera responsable des activités quotidiennes du programme de conformité. Chaque personne et chaque entreprise ayant une relation d'emploi ou de service avec Amazing doit recevoir et examiner le Plan de conformité, intérioriser les principes qu'il contient et, enfin, appliquer ses préceptes et son esprit - en faisant preuve d'un bon jugement personnel - selon les besoins, dans les nombreux scénarios qui se présenteront dans l'exercice de ses responsabilités[4].

 

Bien que le présent plan de conformité puisse sembler très complet, il n'est pas - et n'a pas l'intention d'être - une compilation exhaustive des réglementations applicables. Il a plutôt pour but de vous alerter sur les principales questions juridiques et éthiques susceptibles de se poser et de servir d'aperçu de la morale, des normes et des lignes directrices qui devraient être intériorisées par chaque personne concernée afin que ses préceptes et son esprit puissent être prudemment appliqués aux conditions uniques d'Amazing et utilisés dans les nombreuses situations différentes - et souvent imprévisibles - auxquelles vous pouvez être confronté dans l'exercice de vos responsabilités. Cette polyvalence doit concerner non seulement les nombreuses circonstances auxquelles les principes du Programme de conformité doivent être appliqués, mais aussi les principes eux-mêmes, car le Plan de conformité et le Programme de conformité dans son ensemble doivent être périodiquement mis à jour et modifiés pour tenir compte de l'évolution des lois, des risques de conformité, des normes professionnelles et des développements sur le terrain.

 

Amazing reconnaît qu'il peut être difficile de comprendre pleinement les directives énoncées dans le présent plan de conformité et de savoir comment les appliquer de manière appropriée, ainsi que les principes qui les sous-tendent. Nous vous conseillons donc vivement de demander conseil à vos supérieurs, au personnel chargé de la conformité et/ou à la ligne d'assistance téléphonique pour la conformité et l'éthique afin d'obtenir des instructions supplémentaires.

 

 

  1. POLITIQUES ET PROCÉDURES ÉCRITES

 

Amazing maintient des politiques et des procédures écrites qui articulent (a) l'engagement et l'obligation d'Amazing à : se conformer à toutes les réglementations applicables aux zones à risque ; (b) décrire les attentes en matière de conformité, telles que définies dans les normes de conduite ; (c) documenter et décrire la mise en œuvre et le fonctionnement continu du programme ; (d) fournir des conseils aux personnes concernées sur la façon de traiter les problèmes de conformité potentiels ; (e) identifier les méthodes et procédures pour communiquer les problèmes de conformité au personnel de conformité approprié ; (f) décrire la façon dont les problèmes de conformité potentiels sont examinés et résolus ; et (g) décrire les procédures pour documenter l'examen des problèmes de conformité et la résolution ou l'aboutissement.

 

Des copies du Plan de conformité et des politiques et procédures applicables seront fournies à toutes les personnes concernées au début de leur emploi (dans le cadre du processus d'orientation) ou de leur association avec Amazing (pour les sous-traitants), et en cas de modification ultérieure. Des copies du plan de conformité et d'autres documents relatifs à la conformité seront mis à la disposition des patients, des membres de leur famille et des visiteurs, y compris par le biais d'informations publiées sur le site Web d'Amazing.

 

Toutes les politiques et procédures qui mettent en œuvre ou influencent les composantes du présent plan de conformité ou qui ont une incidence importante sur les domaines à risque sont examinées et approuvées par (1) le BCC et le CEC, et (2) l'autorité gouvernante.

 

  1. Le plan de conformité.

 

Les éléments essentiels du Programme de conformité et ses fonctions, politiques et procédures sont décrits dans le présent Plan de conformité. Le Plan de conformité est destiné à refléter l'engagement d'Amazing et de son Autorité gouvernante à se conformer à toutes les réglementations applicables, y compris 18 NYCCR Part 521-1 ("Réglementations de conformité de l'OMIG"). Ce plan de conformité constitue la politique officielle de l'entreprise.

 

Le présent plan de conformité s'applique aux contractants, agents, sous-traitants et entrepreneurs indépendants d'Amazing (collectivement, les "contractants") dans la mesure où les services fournis par ces contractants sont liés à un ou plusieurs domaines de risque. Tous ces sous-traitants recevront une copie du présent Plan de conformité et de toutes les politiques d'Amazing relatives au(x) domaine(s) de risque concerné(s) par l'exécution des obligations contractuelles du sous-traitant. Tous les contractants sont tenus de reconnaître chaque année qu'ils ont reçu, lu et compris le présent plan de conformité et qu'ils acceptent de s'y conformer. Les contractants peuvent satisfaire à cette exigence en mettant en œuvre un plan de conformité au sein de leur propre organisation qui satisfait aux exigences de la loi sur les services sociaux de New York § 363-d, à condition qu'Amazing ait le droit d'auditer les opérations et les performances du plan de conformité du contractant, et que ce dernier soit tenu d'informer Amazing en temps voulu de tout cas de non-conformité et de tout trop-perçu identifié, qui concerne ou implique la relation du contractant avec Amazing. Ces exigences doivent être énoncées dans le contrat ou l'entente écrit(e) conclu(e) avec le Contractant. Les dispositions relatives à ce qui précède doivent être incorporées dans les nouveaux contrats, et doivent être incorporées dans les contrats existants lors de leur renouvellement ou en cas d'amendement.

 

Le présent Plan de conformité et ses politiques et procédures seront examinés par le CCO, le CEC et l'Autorité gouvernante au moins une fois par an afin de déterminer (a) si ces politiques et procédures écrites ont été mises en œuvre ; (b) si les personnes affectées adhèrent à ces politiques et procédures ; (c) si ces politiques et procédures sont efficaces ; et (d) si des mises à jour de ces politiques et procédures sont nécessaires. Le présent plan de conformité et les politiques et procédures d'Amazing seront mis à jour si nécessaire à l'issue de cet examen.

 

Le plan de conformité ne constitue pas un contrat de travail ou tout autre type de contrat, et ne doit pas être interprété comme une promesse de maintien de l'emploi ou de toute autre relation.

 

  1. Normes de conduite.

 

Amazing s'efforce de maintenir le plus haut niveau de normes professionnelles et éthiques dans la conduite de ses affaires et accorde la plus grande importance à sa réputation d'honnêteté, d'intégrité et de normes éthiques élevées. Ces principes sont inscrits dans des normes de conduite officielles adoptées par l'autorité dirigeante d'Amazing. Les normes de conduite constituent en quelque sorte une constitution, fournissant un cadre fondamental des idéaux d'Amazing et transmettant un résumé des attentes de l'entreprise à l'égard des personnes qui sont employées par Amazing ou qui interagissent avec elle. Les normes de conduite cristallisent ces idéaux et ces attentes sous forme de principes, de lignes directrices et de contrôles internes. Une copie des normes de conduite d'Amazing est jointe au présent document en tant que Pièce A.

 

Les normes de conduite seront distribuées à toutes les personnes concernées. Les personnes concernées autres que les sous-traitants sont tenues de certifier, lors de leur embauche et chaque année par la suite, qu'elles ont lu et compris les règles de conduite et qu'elles acceptent de s'y conformer. Les contractants soumis à ce programme de conformité sont tenus de certifier, lors de la signature de tout contrat ou accord avec Amazing, qu'ils (1) disposent de normes de conduite internes qui protègent contre la fraude, le gaspillage et les abus, en mettant l'accent sur la conformité, ou (2) acceptent d'adhérer aux normes de conduite d'Amazing dans le cadre de l'exécution de leur contrat avec Amazing pendant toute la durée de celui-ci.

 

Les normes de conduite seront examinées par le CCO, le CEC et l'autorité gouvernante, au moins une fois par an, afin de déterminer (a) si les normes de conduite ont été mises en œuvre ; (b) si les personnes concernées respectent les normes qui y sont énoncées ; (c) si ces normes sont efficaces ; et (d) s'il est nécessaire de mettre à jour les normes de conduite. Les normes de conduite seront mises à jour si nécessaire, après examen, afin de garantir qu'Amazing respecte les normes de conformité les plus strictes possibles. Toute modification des règles de conduite sera approuvée par l'autorité dirigeante et distribuée aux personnes concernées.

 

  1. Politiques et procédures opérationnelles relatives à la facturation et à l'intégrité des paiements.

 

  1. Politiques de soumission des demandes de remboursement, de facturation et de paiement. La politique de l'Amazing consiste à : (i) assurer une documentation suffisante et opportune de tous les services, y compris les services sous-traités, avant la facturation, afin de garantir que seuls les services exacts et correctement documentés sont facturés ; (ii) soumettre les demandes de remboursement uniquement lorsque la documentation appropriée est conservée, organisée de manière adéquate et lisible, et disponible pour audit et examen ; (iii) rémunérer le personnel du service de facturation et les consultants en facturation uniquement d'une manière qui n'offre aucune incitation financière à soumettre des demandes de remboursement, qu'elles répondent ou non aux critères de couverture applicables pour le remboursement ou qu'elles représentent précisément les services rendus ; et (iv) établir et maintenir un processus d'examen des demandes avant et après leur soumission afin de s'assurer que les demandes de remboursement représentent bien les services médicalement nécessaires effectivement fournis, étayés par une documentation suffisante et conformes aux critères de couverture applicables pour le remboursement (y compris, mais sans s'y limiter, le sous-chapitre E du 18 NYCRR, le cas échéant, et la partie 766 du 10 NYCRR). En prévision des demandes de remboursement à Medicaid, les services doivent être évalués quant à leur pertinence et doivent être cohérents avec le plan de soins du patient.

 

Sans limiter la portée de ce qui précède, Amazing et toutes les personnes concernées doivent se conformer aux directives suivantes en matière de soumission des demandes et de facturation :

 

  1. Respect des règles de facturation et de soumission des demandes d'indemnisation. Toutes les personnes concernées impliquées dans la facturation et la soumission des demandes d'indemnisation doivent se conformer à toutes les réglementations pertinentes en matière de facturation et de soumission des demandes d'indemnisation. Il est absolument interdit d'altérer la véracité des documents de facturation, de codage ou de remboursement.
  2. Respect des réglementations en matière d'assurance. L'Amazing doit respecter les réglementations en vigueur en matière d'assurance, y compris, mais sans s'y limiter, la facturation aux patients du ticket modérateur et de la franchise applicables[5] et l'acceptation du paiement Medicare et/ou Medicaid applicable pour les articles et services couverts en tant que paiement complet, sauf exception valable.
  3. Nécessité médicale et autorisation appropriée. Amazing ne facturera que les services d'assistance médicale médicalement nécessaires, tels que déterminés et ordonnés par un professionnel de santé approprié, sur la base des conditions cliniques spécifiques des patients et après avoir effectué les évaluations requises.[6] Les demandes de remboursement ne seront soumises que pour les services pour lesquels Amazing dispose d'un document attestant de l'autorisation d'un médecin ou d'un autre clinicien autorisé, comme l'exige la loi applicable, et qui sont conformes au plan de traitement du patient (10 NYCRR Part 766).
  4. Plan de soins. Amazing doit prendre toutes les mesures nécessaires pour s'assurer qu'un plan de soins est élaboré conformément à l'autorisation. Le plan de soins doit être daté et signé, puis revu et mis à jour comme l'exige la loi applicable. (10 NYCRR Part 766.3).
  5. Services vérifiés / documentés. Amazing ne facturera que les services d'assistance médicale qui ont été effectivement fournis aux patients éligibles. Une documentation appropriée, adéquate, précise et opportune à l'appui du codage et de la facturation doit être conservée conformément à la réglementation et sous une forme aussi organisée, lisible et accessible que possible. Tous les services pour lesquels un remboursement est demandé doivent être effectués et documentés conformément aux réglementations du ministère de la santé de l'État de New York (10 NYCRR § 766.12).

 

L'engagement d'Amazing en faveur de pratiques de facturation et de remboursement correctes peut contraindre l'assurance qualité ("QA") à recourir aux services de certains membres du personnel de l'entreprise, du CEC et/ou de consultants ou d'entrepreneurs, selon le cas, pour auditer, contrôler et/ou examiner les procédures et les systèmes afin d'en vérifier l'exactitude, la légitimité et l'efficacité pour le compte de QA. L'AQ peut également faire appel à la CEC et/ou à d'autres personnes pour la collecte et l'analyse de certaines données de facturation et de remboursement dans le cadre des efforts continus d'Amazing pour découvrir les vulnérabilités et améliorer les processus[7].

 

Toute incohérence dans la documentation ou tout signalement d'irrégularité dans l'élaboration et la présentation des demandes de remboursement fera l'objet d'une enquête de la part du CCO. Si des erreurs ou des irrégularités dans l'élaboration et la présentation des demandes sont avérées, Amazing procédera aux restitutions nécessaires et la ou les personnes responsables feront l'objet de mesures disciplinaires dont les conséquences iront du recyclage au licenciement.

 

  1. Déclaration et retour des paiements excédentaires. L'Amazing identifiera, enquêtera, signalera et retournera les trop-perçus conformément aux exigences applicables et à la politique de trop-perçus suivante. Si une personne concernée identifie ou soupçonne la réception d'un trop-perçu potentiel ou le détournement, la conversion ou la rétention injustifiée de prestations de soins de santé et/ou de fonds publics, elle est tenue de signaler immédiatement cette connaissance ou ce soupçon à l'OCC, à un membre du CEC et/ou à la ligne d'assistance[8].

 

  1. Objet.

 

Établir une procédure pour signaler, retourner et expliquer tout trop-perçu de fonds Medicaid dans les soixante (60) jours suivant son identification, conformément à la loi fédérale et à la loi de l'État. Un trop-perçu comprend tout montant non autorisé à être payé dans le cadre du programme Medicaid, qu'il soit payé à la suite d'un rapport de coûts inexact ou incorrect, d'une demande de remboursement incorrecte, de pratiques inacceptables, d'une fraude ou d'un abus. Les trop-perçus peuvent inclure, sans s'y limiter

 

  • Paiements en double
  • Paiements pour des dates de service incorrectes
  • Montants de paiement incorrects
  • Responsabilité du payeur incorrecte/Coordination des prestations (COB)
  • Une simple erreur de facturation
  • une violation du False Claims Act, des lois Stark ou Anti-Kickback, ou du Civil Monetary Penalties Statute (loi sur les sanctions pécuniaires civiles), ou
  • Autres raisons pour lesquelles Amazing peut ne pas avoir droit au paiement.

 

  1. Responsabilité.

 

Toutes les personnes concernées sont tenues de signaler rapidement à l'OCC les cas potentiels ou réels de non-conformité, y compris ceux qui peuvent donner lieu à des trop-perçus, dès que le trop-perçu ou le trop-perçu potentiel est identifié. L'OCC est chargé de mener ou de superviser une enquête appropriée et de veiller au respect de cette politique et de toutes les exigences de l'ACA (définies ci-dessous) et de l'OMIG en matière de déclaration des trop-perçus (18 NYCRR Part 521-3).

 

  1. Procédures.

 

Tous les trop-perçus de fonds Medicaid découverts par Amazing doivent être signalés, retournés et expliqués par écrit dans les soixante (60) jours suivant la date à laquelle ils ont été identifiés, comme l'exige la section 6402(a) de l'Affordable Care Act de 2010 ("ACA") et les lois et réglementations fédérales, étatiques et locales applicables (voir, par exemple, les réglementations de l'OMIG à la partie 521-3). Le fait de ne pas faire preuve d'une diligence raisonnable dans l'identification d'un trop-perçu peut donner lieu à une déduction de connaissance et à des sanctions en vertu de la loi fédérale et de la loi de l'État. Le fait de ne pas signaler et de ne pas restituer en temps voulu un trop-perçu Medicaid peut avoir de graves conséquences, notamment une responsabilité potentielle en vertu de la loi fédérale et de l'État sur les fausses réclamations (False Claims Act), ainsi que l'imposition de sanctions pécuniaires civiles et l'exclusion des programmes fédéraux de soins de santé.

 

Tous les trop-perçus potentiels de Medicaid seront examinés par l'OCC en collaboration avec le personnel approprié. Si un trop-perçu est identifié, l'OCC s'assurera que le trop-perçu est signalé, retourné et expliqué à Medicaid conformément aux processus d'auto-divulgation applicables ou à d'autres processus autorisés, dans les soixante (60) jours suivant l'identification. L'OCC s'entretient avec un conseiller juridique externe avant de déterminer si le trop-perçu doit être divulgué.

 

Tous les dossiers relatifs au respect de la présente politique par Amazing seront conservés par le CCO conformément à la politique de conservation des dossiers d'Amazing, mais en aucun cas pour une période inférieure à six (6) ans.

 

  1. Responsabilité des tiers. La politique de l'Amazing consiste à prendre toutes les mesures raisonnables pour déterminer la responsabilité légale des tiers, afin de garantir, conformément à l'article 1902 de la loi sur la sécurité sociale, que Medicaid est le payeur en dernier ressort.

 

  1. Responsabilité.

 

Cette politique s'applique à toutes les personnes concernées chargées de la facturation de Medicaid.

 

  1. Procédures.

 

Amazing mettra en œuvre les procédures suivantes conformément à la présente politique :

 

  • La divulgation des ressources potentielles des tiers sera exigée sur tous les formulaires de demande de remboursement de Medicaid.

 

  • Une enquête sera menée par le personnel chargé de la facturation afin de déterminer l'existence de tiers potentiels qui pourraient être légalement responsables du paiement des services à facturer, avant de facturer effectivement Medicaid.

 

  • Tout paiement et/ou remboursement doit être recherché auprès de tous les tiers payeurs potentiels avant de soumettre la demande à Medicaid.

 

  • Si Amazing reçoit un paiement et/ou un remboursement d'un tiers responsable, les personnes concernées responsables de la facturation doivent : (a) appliquer ce paiement pour réduire toute demande de remboursement de Medicaid ; ou (b) rembourser le programme Medicaid dans les trente (30) jours suivant la réception du remboursement du tiers, si la demande a été soumise avant que la responsabilité du tiers n'ait été établie.

 

Citations pertinentes : 42 USC 1396a(a)(25) ; 18 NYCRR § 540.6.

 

  1. Intégrité des relations avec les employés et les entreprises.

 

Les politiques et procédures d'Amazing sont conçues pour préserver l'intégrité des employés et des relations d'affaires. Ces politiques sont décrites ci-dessous.

 

  1. 1. Prestataires exclus. Conformément aux exigences des lois fédérales et étatiques applicables, y compris les règlements de conformité de l'OMIG (voir 18 NYCRR Section 521-1.4(g)(3)), Amazing confirmera l'identité et déterminera le statut d'exclusion de toutes les personnes affectées.

 

Amazing examinera les bases de données fédérales et nationales suivantes au moins tous les trente (30) jours afin de déterminer le statut d'exclusion des personnes concernées :

  • Base de données des fournisseurs restreints et exclus du Bureau de l'inspecteur général de Medicaid de l'État de New York ; et
  • Liste des personnes et entités exclues établie par le Bureau de l'inspecteur général des services de santé et des services sociaux ; et
  • Système de liste des parties exclues (EPLS).

 

Amazing demande aux contractants de se conformer aux dispositions de cette politique en procédant aux vérifications d'exclusion requises pour toutes les personnes employées ou sous contrat avec le contractant.

 

  1. Politiques et procédures de filtrage. Amazing a mis en œuvre les politiques de filtrage suivantes conformément aux meilleures pratiques du secteur, aux règles de conformité de l'OMIG et aux autres lois fédérales et nationales applicables : [9]

 

  • Tous les employés, employés potentiels et autres personnes concernées, le cas échéant, sont soumis à une vérification d'exclusion mensuelle conformément à la politique d'exclusion d'Amazing énoncée ci-dessus. Amazing interdira l'embauche de personnes qui ne sont pas admissibles aux programmes fédéraux de santé ou au programme Medicaid. L'objectif de cette politique est d'empêcher (a) le paiement par le programme Medicaid de soins médicaux, de services ou de fournitures commandés ou prescrits par toute personne exclue des programmes fédéraux de santé ; et (b) l'implication de ces personnes exclues dans des activités liées à la fourniture de ces soins médicaux, services ou fournitures. Cette politique de contrôle est mise en œuvre de la manière décrite à la section I(D)(1) du présent plan de conformité.
  • Les nouveaux employés ou les employés potentiels doivent faire l'objet d'une vérification initiale afin de déterminer s'ils se livrent à des activités illégales ou à d'autres comportements incompatibles avec les normes de conduite d'Amazing et les objectifs de ce plan de conformité, dans la mesure où les lois fédérales, étatiques ou locales applicables le permettent. L'examen initial comprendra une vérification du casier judiciaire conformément aux règlements du ministère de la Santé et à la politique d'Amazing. Cette vérification initiale doit démontrer qu'Amazing déploie des efforts raisonnables pour s'assurer que le présent Plan de conformité reste efficace.
  • Pour tous les nouveaux employés ayant le pouvoir discrétionnaire de prendre des décisions en matière de conformité ou de superviser la conformité, Amazing procédera à un examen raisonnable et prudent des informations obtenues au cours du processus de candidature, y compris une vérification des références dans le cadre de l'évaluation des candidats à l'emploi chez Amazing.
  • Amazing interdira l'embauche de personnes qui ne satisfont pas à toutes les exigences légales ou réglementaires en matière de prestation de services aux programmes de santé fédéraux ou au programme Medicaid. Avant l'embauche et à intervalles réguliers par la suite, Amazing vérifiera qu'une personne possède toutes les licences, certifications et autres titres requis, et qu'elle a reçu toute la formation nécessaire.
  • Amazing veillera à ne pas déléguer de pouvoirs discrétionnaires importants à des personnes dont Amazing sait ou devrait savoir qu'elles ont tendance à enfreindre la loi ou le Programme. Amazing s'efforcera de ne nommer à des postes de direction que des personnes ayant les qualifications, les capacités et les valeurs appropriées. À cette fin, Amazing peut procéder à des vérifications supplémentaires et fournir une formation complémentaire aux candidats sélectionnés pour des postes d'influence.

 

  1. Lois Stark et Anti-Kickback. La volonté d'Amazing de ne laisser que les besoins des patients guider les décisions relatives aux soins l'oblige à respecter strictement les lois fédérales et nationales contre les pots-de-vin et les recommandations, tant au sein d'Amazing qu'entre ses sous-traitants. 42 U.S.C. § 1320a-7b(b) ; 42 USC § 1395nn ; N.Y. Public Health Law § 238-a. Les personnes concernées ne doivent jamais accepter, offrir, recevoir ou solliciter quoi que ce soit de valeur - directement ou indirectement - dans le but d'inciter ou de récompenser l'orientation ou la génération passée ou potentielle d'affaires remboursables par les programmes gouvernementaux de soins de santé. Cette disposition s'applique à l'acquisition, à l'achat, à la location ou à la commande de tout article ou service de santé et s'applique à la rémunération sous forme d'espèces, de commissions, de cadeaux, de gratifications ou de remises à ou de la part de vendeurs, de fournisseurs, de prestataires de soins de santé ou de bénéficiaires ou de membres de leur famille, à moins qu'une exception ou une sphère de sécurité ne s'applique en vertu de la loi[10].

 

Dans le cadre de l'objectif d'Amazing d'éviter même l'apparence d'irrégularité, Amazing s'efforcera de maintenir des transactions sans lien de dépendance, à la juste valeur marchande et raisonnables d'un point de vue commercial, et s'abstiendra de baser la rémunération des personnes affectées en position de recommander ou de générer des affaires sur le volume ou la valeur des recommandations ou de la génération d'affaires, éliminant ainsi les incitations potentielles aux recommandations illicites, à la surutilisation, aux services inutiles et autres.[Les contrats et les accords conclus avec des services d'orientation réels ou potentiels sont examinés par un conseiller juridique afin de s'assurer qu'ils sont conformes aux règlements applicables.

 

Compte tenu de l'extrême gravité de ce groupe de lois pénales et civiles et de la complexité unique de leur application, les personnes concernées sont encouragées à demander conseil avant d'offrir ou d'accepter quoi que ce soit de valeur sur le lieu de travail - soit directement auprès du CCO ou de l'avocat d'Amazing, soit de manière anonyme via la ligne d'assistance téléphonique pour la conformité et l'éthique.

 

  1. Le respect du plan de conformité en tant qu'élément d'évaluation des performances. La politique d'Amazing veut que le respect de ce plan de conformité soit un facteur d'évaluation des performances de toutes les personnes concernées. Les personnes concernées sont tenues, comme condition à tout emploi, contrat ou autre association avec Amazing, de :

 

  1. Lire et examiner en détail le présent plan de conformité lors de l'embauche et périodiquement par la suite.
  2. Assumer la responsabilité de l'exécution des fonctions du présent plan de conformité et participer aux initiatives et activités du programme de conformité, en fonction de leur rôle au sein de l'entreprise. Bien qu'Amazing ne s'attende pas à ce que toutes les personnes concernées deviennent des experts en matière de droit ou de conformité, on s'attend à ce qu'elles aient un sens raisonnable du bien et du mal et une compréhension générale des règlements qui se rapportent directement à leurs responsabilités respectives, du moins suffisamment pour leur permettre de déterminer quand demander conseil[12]. Si une personne concernée estime qu'il lui serait utile d'obtenir des éclaircissements sur une exigence légale ou réglementaire ou sur un aspect du programme de conformité, ou encore sur l'application de ces directives à une situation donnée, il lui incombe de demander conseil à ses superviseurs ou au personnel de conformité approprié. Des conseils peuvent également être demandés de manière anonyme par l'intermédiaire de la ligne téléphonique de conformité et d'éthique d'Amazing[13].
  3. Si une personne concernée a connaissance ou soupçonne une violation de la loi, des normes professionnelles ou du programme, elle est tenue de communiquer toutes les informations pertinentes à la ligne d'assistance téléphonique pour la conformité et l'éthique, qui offre un anonymat complet si elle le souhaite. La personne affectée peut également discuter du problème connu ou suspecté avec ses supérieurs et/ou le personnel de conformité approprié. Le fait de ne pas signaler une violation connue ou suspectée constitue en soi une violation du programme et peut entraîner des mesures disciplinaires pouvant aller jusqu'au licenciement.
  4. Certifier qu'ils ont reçu, lu et compris le plan de conformité et qu'ils acceptent de s'y conformer lors de leur embauche et, par la suite, dans le cadre de la formation annuelle à la conformité.

 

  1. Conflits d'intérêts. Amazing insiste pour que sa mission de fournir des soins de haute qualité ne soit jamais compromise par des intérêts personnels ou financiers de quelque nature que ce soit. Dans cette optique, Amazing a mis en place des politiques et des procédures visant à garantir que les intérêts financiers extérieurs et autres intérêts personnels de tous les employés, dirigeants, cadres supérieurs et membres de l'organe directeur n'entrent pas en concurrence avec les intérêts d'Amazing ou n'influencent pas les décisions ou les actions prises au nom d'Amazing. Les intérêts des personnes concernées doivent céder le pas aux intérêts d'Amazing. Les personnes concernées (autres que les entrepreneurs) sont tenues de divulguer les conflits d'intérêts réels ou potentiels et d'éviter les situations dans lesquelles leurs devoirs et leurs allégeances peuvent être mis en péril, qu'elles soient à l'origine de l'avantage ou qu'elles le reçoivent[14]. Cela est particulièrement important pour les personnes concernées qui occupent des postes influençant les décisions commerciales et, à ce titre, certains membres du personnel peuvent être tenus de faire certaines déclarations périodiques pour tenter d'éliminer ne serait-ce que l'apparence d'une mauvaise conduite.

 

  1. Loi sur la réduction du déficit. Les règlements de conformité de l'OMIG et la loi fédérale sur la réduction du déficit exigent que les bénéficiaires des fonds des programmes fédéraux de soins de santé incluent dans leurs politiques et procédures des informations détaillées concernant la loi fédérale sur les fausses réclamations (False Claims Act), la loi fédérale sur les recours civils en cas de fraude aux programmes (Federal Program Fraud Civil Remedies Act), les lois civiles et pénales des États applicables visant à prévenir et à détecter la fraude, le gaspillage et les abus dans les programmes fédéraux de soins de santé, et les protections des dénonciateurs accordées en vertu de ces lois. Une copie de la politique d'Amazing relative à la loi sur la réduction du déficit (Deficit Reduction Act) est jointe au manuel de l'employé de la société et incorporée dans le présent document par référence. Si vous avez des questions concernant l'une des lois mentionnées dans la politique de réduction du déficit, veuillez contacter le CCO.

 

  1. Interdiction des représailles et de l'intimidation.

 

Amazing reconnaît que le fondement d'une structure solide de détection et d'identification est une politique inébranlable de non-intimidation et de non-représailles. Il est déraisonnable et irréaliste de s'attendre à ce que des personnes fassent des signalements et expriment leurs inquiétudes, participent franchement à des enquêtes ou recherchent de manière proactive des conseils sur la manière de gérer des circonstances douteuses ou de comprendre les exigences légales si elles ne se sentent pas à l'abri de représailles. Étant donné qu'Amazing ne se contente pas d'encourager - mais exige expressément - que le personnel demande des conseils et signale les violations connues ou suspectées ou d'autres doutes sincères, le programme contient une politique stricte de non-intimidation et de non-représailles en vertu de laquelle toute personne qui participe au programme de bonne foi bénéficie d'une protection totale contre tout préjudice, toute action défavorable ou toute intimidation[15].

 

La politique d'Amazing est donc qu'aucune personne affectée qui signale de bonne foi un problème de conformité présumé ne soit victime de harcèlement, de représailles, d'intimidation ou de conséquences négatives sur son emploi. Toute personne qui exerce des représailles ou intimide une personne pour (a) avoir signalé des problèmes de conformité potentiels au personnel approprié ; (b) avoir participé à l'enquête sur des problèmes de conformité potentiels ; (c) avoir participé à des auto-évaluations ; (d) avoir participé à des audits ; (e) avoir participé à des actions correctives ; (f) avoir signalé des cas d'intimidation ou de représailles ; ou (g) avoir signalé des fraudes, des gaspillages ou des abus potentiels aux entités étatiques ou fédérales appropriées, fera l'objet de mesures disciplinaires.

 

Amazing reconnaît que l'authenticité et la fiabilité de l'ensemble du programme de conformité reposent sur la protection des personnes concernées, des patients, des membres de la famille et des autres personnes qui se manifestent de bonne foi et signalent un problème de conformité présumé, ou qui participent à d'autres activités de conformité. C'est pourquoi Amazing prend très au sérieux la protection de ces personnes contre les représailles et l'intimidation. Des mesures disciplinaires seront prises de manière ferme et équitable à l'encontre des personnes qui exercent des représailles ou qui intimident les personnes concernées en violation de la présente politique. Les mesures disciplinaires prises en cas de violation de cette politique peuvent aller jusqu'à la résiliation de l'emploi ou du contrat, ou toute autre mesure conforme à la politique disciplinaire définie dans le présent plan de conformité.

 

Si une personne concernée craint des représailles ou se sent mal à l'aise pour demander ouvertement des conseils ou partager des informations pour quelque raison que ce soit, elle doit faire part de cette crainte ou de ce malaise soit de manière anonyme via la ligne d'assistance, soit directement à un supérieur, au CCO ou à un membre du CEC.

 

  1. Autres politiques et procédures relatives à la conformité

 

  1. Politique de conservation des dossiers. Les dossiers et documents d'Amazing - y compris les dossiers médicaux électroniques, les dossiers de facturation et la documentation générée dans le cadre de ce Programme de conformité - seront créés, distribués, sécurisés, conservés et détruits conformément au programme de conservation des dossiers de la société et aux réglementations en vigueur. Amazing conservera tous les dossiers et documents connexes de la manière suivante :

 

  1. Politique générale de conservation des documents.

 

Amazing a mis en place une politique générale de conservation des dossiers afin de s'assurer que tous les dossiers médicaux et autres dossiers connexes sont conservés conformément à la réglementation en vigueur[16]. Si Amazing fait l'objet d'un audit ou d'une enquête de la part d'un organisme gouvernemental ayant compétence sur Amazing, Amazing devra continuer à préserver et à conserver les dossiers pertinents jusqu'à la fin de la période de conservation des dossiers prévue par la loi ou jusqu'à la fin de l'audit ou de l'enquête, y compris les appels éventuels[17], selon la date la plus tardive[18].

 

Amazing doit sauvegarder et protéger les informations confidentielles et privées de ses patients conformément aux réglementations en vigueur, y compris, mais sans s'y limiter, la Health Insurance Portability and Accountability Act (" HIPAA "), la Health Information Technology for Economic and Clinical Health (" HITECH ") Act et l'Omnibus Rule de 2013[18]. La nature sensible et privée d'une grande partie des informations traitées à Amazing, associée à la culture de partage de l'information dans laquelle nous vivons, fait de la protection du matériel confidentiel une question particulièrement délicate. Par exemple, l'utilisation répandue de la messagerie texte comme moyen de communication, la publication de photographies sur les médias sociaux et l'utilisation d'autres moyens par lesquels les données sont librement transmises, exigent des personnes affectées qu'elles restent vigilantes pour maintenir les confidences de manière appropriée et qu'elles demandent des conseils et une orientation lorsque des situations douteuses se présentent[19].

 

  1. Politique de conservation des enregistrements de conformité.

 

L'Amazing a pour politique de conserver tous les documents relatifs à l'adoption et à la mise en œuvre du Programme de conformité, notamment toutes les versions adoptées du présent Plan de conformité et des politiques et procédures connexes, les documents d'audit et d'enquête, les mesures correctives, les documents de formation, les procès-verbaux des réunions, les plans de travail en matière de conformité et les plans de travail en matière d'audit, ainsi que tout autre document devant être conservé en vertu du présent Plan de conformité ou des réglementations applicables, notamment les réglementations de l'OMIG en matière de conformité, pendant une période d'au moins six (6) ans à compter de la date de création de ces documents. Cette exigence doit être interprétée comme nécessitant la conservation de copies du plan de conformité et de toutes les politiques et procédures en vigueur au cours des six (6) années précédentes, même si le plan ou ces politiques et procédures ont été adoptés avant cette période de six ans.

 

  1. Pratiques commerciales. Amazing intégrera et respectera les politiques générales suivantes dans ses opérations et ses activités commerciales :
  2. L'Amazing doit se conformer aux règlements en vigueur concernant la cybersécurité et la planification appropriée d'une éventuelle cyberattaque afin d'éviter ou d'atténuer les circonstances potentiellement compromettantes.
  3. Amazing doit mettre en place des accords d'association commerciale appropriés avant de partager des données confidentielles - y compris des informations de santé protégées - avec certains fournisseurs, sous-traitants ou autres employés n'appartenant pas à Amazing, conformément aux réglementations en vigueur.
  4. L'Amazing tient une comptabilité précise et s'assure que toutes les écritures comptables et les documents financiers sont conformes aux règlements applicables.
  5. La publicité et le matériel de marketing doivent être conformes à la réglementation en vigueur, être véridiques et refléter fidèlement les services fournis par Amazing.
  6. Les personnes concernées doivent se traiter mutuellement avec respect, conformément aux règlements applicables, et s'abstenir de tout comportement abusif ou de harcèlement.
  7. L'Amazing doit respecter les réglementations en vigueur concernant la santé et la sécurité de son personnel, y compris, mais sans s'y limiter, celles de l'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) et des organismes d'État concernés.
  8. Le personnel d'Amazing doit remplir et soumettre en temps voulu des cartes de pointage et/ou d'autres documents attestant des heures travaillées, conformément aux politiques et procédures de l'entreprise et aux règlements en vigueur, ce qui permet à Amazing de réaliser son souhait de rémunérer tous les employés pour toutes les heures travaillées, comme il se doit.

 

  1. Qualité des soins. Les activités du programme de conformité d'Amazing doivent être intégrées aux normes et politiques de qualité des soins d'Amazing, qui comprennent :
  2. Amazing s'engage à fournir à chaque patient dûment certifié et éligible les soins et/ou services nécessaires et raisonnablement susceptibles de promouvoir, maintenir ou restaurer la santé ou d'atténuer les effets de la maladie et de l'invalidité, et c'est cet engagement qui guidera tout ce qui se fait à Amazing.
  3. Amazing doit suivre les règlements en vigueur pour servir les patients, y compris, mais sans s'y limiter, ne pas faire de discrimination fondée sur la source de paiement ou la race, la couleur, la religion, l'origine nationale, le sexe, l'âge, le handicap ou toute autre caractéristique protégée par la loi.
  4. Les membres du personnel d'Amazing doivent être suffisamment compétents et qualifiés pour répondre aux besoins spécifiques de ses patients, conformément aux exigences fédérales et étatiques et aux autres réglementations pertinentes.
  5. Amazing s'assurera que les membres de son personnel obtiennent et conservent les titres de compétence, les autorisations d'exercer, l'expérience et l'expertise nécessaires à l'exécution de leurs tâches respectives et conformément aux règlements applicables ; que les membres du personnel reçoivent la formation et l'éducation appropriées ; et que les membres du personnel sont supervisés de façon adéquate. Amazing peut exiger des entreprises qui agissent en tant qu'associés commerciaux ou sous-traitants qu'elles adoptent des programmes similaires concernant leurs employés qui fournissent des services à Amazing ou dans ses locaux.
  6. Amazing n'emploiera ni ne s'associera à aucune personne ou entité exclue des programmes Medicare et/ou Medicaid (voir Fournisseurs exclus ci-dessus). De même, Amazing s'abstiendra d'employer ou de s'associer avec des personnes ou des entités qui ont été disqualifiées pour remplir le rôle particulier pour lequel elles sont utilisées, comme les soignants ayant un accès direct aux patients qui ont été reconnus coupables d'abus, de négligence ou de mauvais traitements, ou ceux qui ont été reconnus coupables de mauvais traitements physiques ou financiers similaires dans un registre d'aide aux infirmières de l'État ou par un organisme d'autorisation d'exercer de l'État. Les personnes qui ont été employées par ou associées à des bureaux ou agences gouvernementaux dans certaines capacités peuvent également être exclues. Dans le cas où une personne affectée serait exclue ou autrement inadmissible à poursuivre son association avec la société, Amazing prendra les mesures appropriées pouvant aller jusqu'à la résiliation de l'emploi ou de la relation.
  7. L'Amazing remplit son rôle, le cas échéant, dans l'élaboration et la mise en œuvre d'un plan de soins complet pour chaque patient, qui utilise une approche interdisciplinaire et inclusive et implique toutes les parties concernées - y compris le patient et/ou les membres de sa famille - dans la mesure du possible. Le plan de soins doit, entre autres, identifier les services dont le patient a besoin, les professionnels de santé qui doivent fournir ces services, la fréquence à laquelle les services seront nécessaires, l'équipement médical nécessaire et les résultats attendus du traitement prescrit. Le plan de soins doit être revu aussi souvent que nécessaire conformément au règlement opérationnel.
  8. Amazing s'efforce de protéger les patients contre tout préjudice, y compris, mais sans s'y limiter, les abus verbaux, mentaux, sexuels et physiques et la négligence, notamment en élaborant et en mettant en œuvre des politiques et des procédures visant à interdire, à prévenir, à enquêter et à réagir aux mauvais traitements, à la négligence et aux abus infligés aux patients par le personnel ou d'autres patients, ainsi qu'aux blessures d'origine inconnue ; en enquêtant de manière approfondie sur les incidents et en les signalant aux autorités chargées de l'application de la loi, comme l'exigent les règlements pertinents ; et en restant attentif à la sauvegarde de la dignité des patients.
  9. La prestation de soins de haute qualité exige que les incidents et les accidents soient reconnus, examinés, traités et corrigés ouvertement et honnêtement. À cette fin, Amazing doit se conformer à tous les règlements applicables en matière de rapports obligatoires, notamment en signalant les événements et les problèmes en temps opportun et de manière appropriée, ainsi qu'en compilant et en conservant la documentation, selon les besoins et les circonstances. En aucun cas une personne affectée ne doit tenter de dissimuler ou de couvrir une violation potentielle ou réelle, un acte répréhensible ou une conduite illicite.
  10. Amazing s'efforcera de protéger et de promouvoir les droits de chaque patient - y compris, mais sans s'y limiter, les droits des patients à l'autodétermination médicale et financière, à la vie privée et à l'accès aux dossiers personnels sur demande - et adopte par la présente les droits des patients en vigueur au niveau fédéral et au niveau de l'État dans le cadre du programme de conformité[20].

 

  1. LE RESPONSABLE DE LA CONFORMITÉ ET DE L'ÉTHIQUE ("CCO") ET LE COMITÉ DE CONFORMITÉ ET D'ÉTHIQUE ("CEC")

 

La réussite du programme de conformité d'Amazing repose sur l'attribution de la responsabilité générale de superviser le respect des directives énoncées dans le manuel - et le respect de la loi et du programme en général - à des personnes spécifiques au sein du personnel de haut niveau de l'organisation et sur l'attribution à ces personnes de ressources et d'une autorité suffisantes pour assurer cette conformité. Ce groupe bien équilibré d'employés, de consultants et/ou de contractants d'Amazing comprend le CCO et le CEC, qui est présidé par le CCO.

 

  1. Responsable de la conformité et de l'éthique.

 

Amazing désignera en tout temps une personne qui agira à titre de chef de la conformité. Le CCO sera le point focal du programme de conformité d'Amazing et sera responsable des opérations quotidiennes du programme. Toute question ou préoccupation relative à un problème de conformité doit être immédiatement transmise au CCO.

 

Le responsable de la conformité est Mark Kiss.

Le CCO peut être joint directement par téléphone (718-863-3300, poste 123), par courrier électronique (mkiss@amazinghc.com) ou en personne à son bureau.

 

En outre, des rapports anonymes peuvent être adressés à l'OCC par les personnes suivantes

en appelant la ligne téléphonique confidentielle de conformité et d'éthique d'Amazing (1-800-715-7021)

 

Les principales responsabilités du CCO d'Amazing sont les suivantes :

 

  • Superviser et contrôler l'adoption, la mise en œuvre et la maintenance du plan de conformité et évaluer son efficacité ;
  • Rédiger, mettre en œuvre et actualiser, au moins une fois par an ou, si nécessaire, en fonction des modifications apportées aux lois, règles, réglementations, politiques et normes fédérales et nationales, un plan de travail en matière de conformité décrivant la stratégie proposée par Amazing pour remplir ses obligations en matière de programme de conformité au cours de l'année à venir, en mettant l'accent sur (a) les politiques et procédures écrites, (b) la formation et l'éducation, (c) l'audit et le contrôle, et (d) la réponse aux problèmes de conformité ;
  • Examiner et réviser (a) le plan de conformité, (b) les politiques et procédures écrites et (c) les normes de conduite, afin d'intégrer les changements basés sur l'expérience organisationnelle d'Amazing et les modifications apportées aux lois, règles, réglementations, politiques et normes fédérales et de l'État ;
  • Rendre compte directement, régulièrement et au moins une fois par trimestre, à l'autorité dirigeante d'Amazing, à son directeur général et à la CEC, définie ci-après, de l'état d'avancement de l'adoption, de la mise en œuvre et de la tenue à jour du plan de mise en conformité ;
  • Aider Amazing à établir des méthodes pour améliorer l'efficacité et la qualité des services d'Amazing, et réduire la vulnérabilité d'Amazing à la fraude, au gaspillage et à l'abus ;
  • Enquêter et agir de manière indépendante sur les questions liées au plan de conformité, y compris concevoir et coordonner les enquêtes internes, ainsi que documenter, rapporter, coordonner et poursuivre toute action corrective résultante en interne, ainsi qu'avec les contractants et les agences gouvernementales ;
  • S'assurer que toutes les personnes concernées ont lu et compris le présent plan de conformité et obtenir une reconnaissance signée de la part des personnes concernées ;
  • S'assurer que les personnes concernées ont lu, compris et accepté de respecter les normes de conduite d'Amazing (ou, en ce qui concerne les sous-traitants, qu'ils ont adopté des normes de conduite conformes aux règles de conformité de l'OMIG) ;
  • Veiller à ce que les contrôles d'exclusion soient effectués conformément au présent plan de conformité ;
  • Favoriser une "culture de la conformité" au sein d'Amazing en communiquant régulièrement sur les attentes en matière de conformité et en faisant connaître la ligne téléphonique anonyme de conformité et les autres moyens de communiquer avec le CCO (par exemple, au moyen d'affiches sur la conformité) ;
  • réaliser un examen annuel des efforts d'Amazing en matière de conformité, qui sera présenté à l'autorité gouvernante ;
  • Contrôler régulièrement le plan et le programme de conformité afin d'en améliorer l'efficacité ;
  • Surveiller les changements proposés et adoptés dans les lois, règles, réglementations et directives de programme applicables à Amazing et s'assurer que ces changements sont adoptés et mis en œuvre, notamment en mettant à jour les politiques et procédures d'Amazing, en fournissant une formation appropriée et en utilisant les processus d'audit et de surveillance du programme de conformité pour s'assurer que ces changements ont été efficaces dans la pratique ;
  • Développer, coordonner et participer à des programmes d'éducation et de formation en matière de conformité et s'assurer que le personnel est correctement éduqué et formé en matière de conformité, et assister à la formation annuelle en matière de conformité en tant que participant ;
  • Recevoir, répondre et enquêter sur les plaintes et les préoccupations soumises par l'intermédiaire de la ligne téléphonique anonyme de conformité et d'autres lignes de communication avec le CCO ;
  • Tenir un registre de toutes les plaintes et préoccupations en matière de conformité, y compris la source de la plainte, le problème, l'état d'avancement de l'enquête et la résolution ;
  • Veiller à ce que les politiques disciplinaires relatives aux comportements non conformes, à la participation à des comportements non conformes et à l'encouragement, la direction, la facilitation ou l'autorisation de comportements non conformes soient appliquées fermement et équitablement ;
  • Conduire ou superviser des audits et des examens internes et externes afin d'évaluer la conformité d'Amazing avec les lois, règles et réglementations applicables ;
  • Veiller à ce que les politiques, procédures et processus jugés inefficaces ou obsolètes soient révisés ;
  • Contrôler et identifier les domaines de risque qui devraient faire l'objet du plan d'audit annuel d'Amazing et préparer et mettre en œuvre le plan d'audit annuel d'Amazing ;
  • Enquêter sur les problèmes de conformité, y répondre, les corriger et les prévenir ;
  • Élaborer et superviser la mise en œuvre des plans d'action correctifs et s'assurer que la mise en œuvre des plans d'action correctifs est efficace pour prévenir de nouveaux cas de non-conformité ;
  • Signaler et restituer les trop-perçus identifiés dans le cadre du programme de conformité, conformément à la politique d'Amazing en matière de trop-perçus ;
  • Appliquer la politique d'Amazing contre les représailles et l'intimidation ; et
  • prendre les mesures qu'il juge nécessaires pour s'assurer que les contractants connaissent le programme de conformité, reçoivent une formation en matière de conformité et respectent le plan de conformité.

 

Les responsabilités principales du CCO énoncées ci-dessus peuvent être les seules tâches du CCO, ou le CCO peut se voir confier des tâches supplémentaires, en fonction de la taille, de la complexité, des ressources et de la culture d'Amazing, ainsi que de la complexité des tâches en question, à condition que ces tâches supplémentaires n'empêchent pas le CCO de s'acquitter de ses responsabilités en matière de conformité.

 

Le CCO rend compte directement au directeur général d'Amazing ou à un autre cadre supérieur que le directeur général peut désigner à cette fin, à condition que cette désignation n'entrave pas la capacité du CCO à assumer ses responsabilités principales et à accéder au directeur général et à l'autorité gouvernante, et qu'il soit responsable devant eux.

 

Amazing veillera à ce que le CCO dispose d'un personnel et de ressources suffisants pour s'acquitter de manière satisfaisante de ses principales responsabilités dans le cadre du fonctionnement quotidien du programme de conformité, en fonction des domaines de risque d'Amazing. Amazing veillera également à ce que le CCO et le personnel de conformité approprié aient accès à tous les dossiers, documents, informations, installations et personnes affectées qui sont pertinents pour l'exécution de leurs responsabilités principales dans le cadre de ce plan de conformité.

 

  1. Comité de conformité et d'éthique. Le CEC est chargé de soutenir et d'assister le CCO dans le développement, la mise en œuvre et le suivi du programme de conformité - tel qu'il est défini dans le présent plan de conformité et dans la charte du comité de conformité et d'éthique - et dans l'inculcation de ses valeurs dans toutes les activités de l'entreprise. Le CEC assiste le CCO dans la mise en œuvre du Programme de conformité et veille à ce qu'Amazing mène ses activités de manière éthique et responsable, conformément au présent Plan de conformité.

 

Le CEC fournit également un mécanisme de coordination et d'intégration des activités de conformité dans tous les domaines de risque. Compte tenu de la nature particulièrement holistique du programme, le CEC peut collaborer et consulter de nombreux services différents, et faciliter la communication et la coopération entre les services. En outre, reconnaissant la synergie naturelle entre les opérations de conformité et d'assurance qualité dans leur objectif commun, bien que complémentaire, d'améliorer continuellement la qualité des soins et de débarrasser l'entreprise de toute déviation, Amazing prévoit une interaction entre le CEC et la fonction d'assurance qualité ("AQ"). En effet, la CEC peut, le cas échéant, servir de bras armé à l'AQ pour, entre autres, identifier, développer et mettre en œuvre des méthodes visant à améliorer les systèmes et procédures de l'entreprise, enquêter sur d'éventuelles violations et irrégularités, et mener des tâches d'audit et de contrôle.

 

 

Le CEC, avec le CCO à sa tête, prend l'initiative de classer par ordre de priorité les domaines présentant le plus grand risque de non-conformité pour Amazing[21], et de produire des rapports de conformité, des plans de travail, des budgets et/ou d'autres outils utiles pour communiquer le programme de conformité à la propriété, à la direction et/ou à l'organe directeur, selon ce qui est approprié et requis par le règlement. Le CEC, en collaboration avec le CCO, est chargé de veiller à ce que les problèmes de conformité soient identifiés ; que les problèmes de conformité identifiés fassent l'objet d'une enquête appropriée ; que les enquêtes comprennent, le cas échéant, l'évaluation des politiques et des formations existantes, la mise en œuvre de mesures correctives et disciplinaires et la réalisation d'un suivi et d'un audit ; et que les enquêtes sur les problèmes identifiés soient correctement documentées, enregistrées et classées. La CEC doit s'assurer que le programme est efficace et qu'il reste à jour par rapport à l'évolution des lois en vigueur, des pratiques de l'industrie et des circonstances à Amazing[22].

 

La CEC est régie par une charte écrite de la CEC (la "charte")[23]. Les responsabilités de la CEC sont énoncées dans la charte et comprennent :

  • Coordonner avec l'OCC les politiques écrites, les procédures et les normes de conduite pour s'assurer qu'elles sont à jour, exactes et complètes, et que les formations requises par le présent plan de conformité sont suivies en temps voulu ;
  • Coordonner avec le CCO la communication et la coopération des personnes concernées sur les questions de conformité, les audits internes ou externes, ou toute autre fonction ou activité requise par le présent plan de conformité ;
  • Plaider en faveur de l'allocation de fonds, de ressources et de personnel suffisants pour que l'OCC puisse s'acquitter pleinement de ses responsabilités ;
  • S'assurer qu'Amazing dispose de systèmes et de processus efficaces pour identifier les risques liés au programme de conformité, les trop-perçus et autres problèmes connexes, ainsi que de politiques et de procédures efficaces pour corriger et signaler ces problèmes ;
  • défendre l'adoption et la mise en œuvre des modifications requises pour le présent plan de conformité ;
  • Proposer des révisions du plan de conformité si cela s'avère nécessaire ;
  • Établir des politiques et des procédures de conformité dans l'ensemble de l'organisation en s'appuyant sur le plan de conformité ;
  • Mettre en œuvre des initiatives de conformité et mesurer leur efficacité sur la base d'une méthodologie d'audit approuvée ;
  • Redéfinir les initiatives, les politiques et les procédures en matière de conformité, le cas échéant ;
  • Examiner les enquêtes de conformité et assister le CCO dans la conduite de ces enquêtes, le cas échéant ;
  • Recommander et mettre en œuvre des mesures pour les violations effectives de la conformité ;
  • contribuer à la collecte, à l'examen et à l'analyse des données issues des audits de conformité et faire part de ses conclusions à l'autorité gouvernante ; et
  • Servir d'organe de gestion des risques en mettant l'accent sur la prévention des problèmes de conformité, en particulier la fraude, les abus et le gaspillage.

 

Le CEC est composé de cadres supérieurs représentant les fonctions qui ont un impact sur les domaines de risque, et peut comprendre des conseillers externes. L'Amazing sélectionne les membres du CEC qui ont fait preuve d'une grande intégrité, d'un bon jugement, d'assurance et d'une attitude avenante, tout en suscitant le respect et la confiance de leurs collègues et en ayant une expérience professionnelle significative sur un éventail de questions liées à la conformité. Les personnes sélectionnées pour siéger à la CEC doivent également avoir la stature, l'ancienneté et l'expérience requises au sein de l'organisation et/ou de leurs services respectifs pour s'acquitter de leurs tâches et mettre en œuvre les mesures correctives et les modifications de procédures recommandées. Les membres de la CEC sélectionnés doivent ensuite recevoir une formation et un enseignement adéquats pour s'acquitter de leurs responsabilités telles qu'elles sont énumérées dans le présent document.[24] Les noms et coordonnées des membres du CEC sont distribués avec le présent plan de conformité et/ou affichés dans les bureaux de la société[25].

 

Le CCO et le CEC se verront accorder l'autonomie, le pouvoir, les ressources et l'accès à l'information et aux dossiers nécessaires pour s'acquitter de leurs responsabilités et assurer l'efficacité du Programme. Le CEC ne sera pas subordonné à l'avocat général ou au responsable financier d'Amazing, mais aura un accès direct et rendra compte directement à l'actionnaire, à l'organe directeur et/ou au conseiller juridique[26]. L'actionnariat et la direction, à leur tour, apporteront le soutien et l'évaluation nécessaires au CEC et au CCO pour garantir l'efficacité et le succès durables du programme.

 

La CEC se réunit au moins une fois par trimestre. Les réunions de la CEC peuvent se tenir en même temps que celles d'autres comités de l'Amazing, tels que le comité d'assurance qualité.

 

 

III. FORMATION ET ÉDUCATION

 

Amazing s'efforcera de communiquer efficacement ses normes et procédures à toutes les personnes concernées et de leur fournir la formation et l'éducation nécessaires pour renseigner les employés sur leurs obligations en matière de conformité, sur le fonctionnement et l'application du Programme de conformité et sur les exigences de fond applicables à leur relation avec Amazing. Le présent plan de conformité, qui contient les normes de conduite et d'autres politiques et procédures liées à la conformité, constitue la principale méthode écrite de communication. Le Plan de conformité est complété par des programmes de formation et d'éducation qui renforcent les informations qu'il contient en donnant vie aux concepts codifiés. Ces programmes sont décrits ci-dessous.

 

  1. Formation générale à la conformité.

 

La formation et l'éducation générales en matière de conformité mettront l'accent sur l'importance des pratiques de conformité qui sont essentielles au fonctionnement d'Amazing, et sur l'engagement d'Amazing à détecter et à prévenir les fraudes, les gaspillages et les abus. En outre, la formation et l'éducation à la conformité mettront l'accent sur les principales questions de conformité et sur les domaines à risque. Les normes de conduite seront décrites au cours de la formation et de l'éducation à la conformité, et des exemplaires de ces normes seront distribués.

 

La formation d'Amazing en matière de conformité a deux objectifs essentiels : (1) former toutes les personnes concernées à effectuer leur travail conformément au présent plan de conformité ; et (2) faire comprendre à toutes les personnes concernées que le respect des pratiques de conformité appropriées est une condition de la poursuite de l'emploi. Le programme de formation et d'éducation d'Amazing en matière de conformité comprendra, au minimum, les sujets suivants :

  • Les zones à risque d'Amazing ;
  • Les politiques et procédures écrites d'Amazing énoncées dans le présent plan de conformité ;
  • Le rôle du CCO et de la CEC ;
  • des moyens permettant aux personnes concernées de poser des questions et de signaler des problèmes potentiels liés à la conformité au CCO et à la direction générale, y compris l'obligation pour les personnes concernées de signaler tout soupçon de conduite illégale ou inappropriée et les procédures de soumission de ces rapports, ainsi que la protection contre l'intimidation et les représailles en cas de participation de bonne foi au programme de conformité ;
  • les normes disciplinaires, en particulier celles liées au présent plan de conformité et à la prévention de la fraude, du gaspillage et des abus ;
  • La manière dont Amazing répond aux problèmes de conformité et met en œuvre des plans d'action correctifs ;
  • Exigences spécifiques au programme Medicaid et aux services et traitements fournis par Amazing ;
  • les exigences et les meilleures pratiques en matière de codage et de facturation ; et
  • Processus d'Amazing pour l'élaboration et la présentation des demandes d'indemnisation.

 

Le CCO et toutes les personnes concernées doivent suivre le programme de formation à la conformité requis par la section III du présent plan de conformité au moins une fois par an. Les contractants peuvent satisfaire à ces exigences en dispensant une formation directement à leur personnel conformément à leur propre programme de conformité, à condition que cette formation satisfasse aux exigences des règlements de conformité de l'OMIG et aborde les éléments susmentionnés, le cas échéant. La formation et l'éducation requises par la présente section III doivent faire partie de l'orientation des nouvelles personnes concernées et doivent avoir lieu rapidement après l'embauche.

 

  1. Formation spécialisée

 

Amazing fournira une formation plus approfondie sur des questions de conformité spécifiques aux personnes concernées dont les responsabilités professionnelles impliquent de telles questions de conformité spécifiques. Des formations supplémentaires seront dispensées si elles sont jugées nécessaires pour traiter les domaines à risque, mettre en œuvre des mesures correctives, garantir l'adoption de politiques et de procédures nouvelles ou modifiées, ou si elles sont jugées nécessaires ou appropriées par le CCO ou le CEC.

 

 

  1. Politiques générales de formation

 

La formation et l'éducation requises par la présente section III sont fournies sous une forme et dans un format accessibles et compréhensibles pour toutes les personnes concernées, conformément aux lois fédérales et nationales sur la langue et autres lois, règles ou politiques en matière d'accès. Les sessions de formation peuvent servir à rafraîchir les lignes directrices établies ou à en introduire de nouvelles ; elles peuvent être menées par le personnel d'Amazing ou par des instructeurs externes, selon les besoins et les circonstances.

 

Toutes les formations prévues par la présente section III tiendront compte des compétences et de l'expérience des participants, utiliseront diverses méthodes d'enseignement et comprendront une évaluation a posteriori de l'efficacité. Amazing utilisera des méthodes de formation appropriées pouvant inclure la distribution de documents écrits sur la conformité (à condition qu'il existe des systèmes adéquats pour vérifier qu'ils ont été complétés, y compris, mais sans s'y limiter, des notes de service datées attestant de la distribution à toutes les personnes concernées), des formations internes et des séminaires externes, des vidéos enregistrées, des systèmes de formation en ligne, des webinaires interactifs ou des cours en direct. En outre, il peut y avoir des envois occasionnels de courriels, des bulletins affichés ou d'autres publications diffusées qui transmettent des mises à jour juridiques ou réglementaires et/ou expliquent des questions particulières d'intérêt d'une manière pratique et compréhensible[27]. La nature, le format et la fréquence des programmes de formation et d'éducation peuvent varier en fonction du sujet traité, car Amazing s'efforce de tenir le personnel informé des développements en matière de conformité et d'éthique de la manière la plus propice à une véritable compréhension[28].

 

Les nouveaux employés chargés de tâches complexes impliquant un risque juridique potentiel seront suivis de près jusqu'à ce qu'ils aient suivi toute la formation requise. Pour toutes les personnes concernées, la participation aux programmes de formation obligatoires est une condition de la poursuite de l'emploi (ou de la conclusion d'un contrat), et le non-respect des exigences de formation entraînera des mesures disciplinaires. Une certification appropriée de la réception, de la compréhension et de l'engagement à l'égard des documents relatifs à la conformité et à l'éthique, ainsi que de la participation aux programmes de formation et d'éducation en matière de conformité et d'éthique, doit être conservée. Ces attestations peuvent être réalisées au moyen d'accusés de réception signés, de feuilles d'émargement, d'examens post-formation ou d'autres méthodes acceptables.

 

L'OCC prépare et tient à jour un plan de formation. Le plan de formation doit, au minimum, (a) présenter les sujets ou thèmes de formation et d'éducation susmentionnés ; (b) le calendrier et la fréquence de la formation ; (c) la manière dont la participation sera suivie ; et (d) la manière dont l'efficacité de la formation sera évaluée périodiquement.

 

 

  1. DES LIGNES DE COMMUNICATION EFFICACES

 

Des lignes de communication ouvertes entre le CCO, le CEC, l'Autorité gouvernante, les patients et leurs familles, et toutes les personnes concernées, qui protègent la confidentialité des personnes signalant des problèmes de conformité, sont essentielles à la bonne mise en œuvre de ce Plan de conformité. Parce qu'une culture de la franchise et de l'introspection critique est essentielle au succès du Programme de conformité et à la réalisation de notre mission, Amazing souhaite maintenir des lignes de communication ouvertes permettant aux personnes concernées, aux patients ou à toute autre personne d'exprimer leurs préoccupations, de partager leurs observations, de signaler des violations connues ou suspectées de tout règlement, d'offrir un retour d'information ou de demander des conseils (collectivement, "communiquer" ou une "communication") dans un forum qui assure la confidentialité et l'anonymat, si l'on préfère, ainsi que la protection contre toute rétribution pour s'être manifesté.

 

Afin de favoriser des lignes de communication ouvertes, Amazing a adopté un système de communication solide reposant sur les principes et les éléments suivants :

 

  • Le programme de conformité doit être accessible à toutes les personnes concernées, aux patients et à leurs familles, et fournir un forum pour les questions relatives aux problèmes de conformité et à la manière de les signaler.
  • Amazing publiera sur son site Internet des informations sur son plan de conformité, y compris sur la manière de signaler les problèmes de conformité et de contacter le CCO, ainsi qu'une copie de ses normes de conduite.
  • Les activités de conformité protègent la confidentialité des personnes qui signalent des problèmes de conformité et maintiennent cette confidentialité sauf si l'affaire fait l'objet d'une procédure disciplinaire, d'une saisine ou d'une enquête de la Medicaid Fraud Control Unit (MFCU), de l'OMIG ou de la police locale, fédérale ou de l'État, ou si la divulgation est requise dans le cadre d'une procédure judiciaire.
  • Amazing protégera ces personnes qui communiquent des problèmes en vertu de la politique de non-intimidation et de représailles d'Amazing.
  • Bien que les personnes concernées puissent communiquer par le biais de la chaîne de commandement habituelle ou directement à l'OCC ou à un membre du CEC, le principal outil de communication dans le cadre du Programme de conformité est la ligne téléphonique gratuite de conformité et d'éthique d'Amazing (la "ligne téléphonique") au 1-800-715-7021, qui est à la disposition des personnes concernées, ainsi que des patients, des membres de la famille et des visiteurs 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et 365 jours par an. Les appelants auront toujours un opérateur en direct non affilié à Amazing pour recevoir et documenter les communications. Ce service est disponible en plusieurs langues, dont l'anglais et l'espagnol, et les appelants n'auront jamais à décliner leur identité. Bien que des communications détaillées - y compris la révélation de l'identité des parties impliquées - facilitent une enquête appropriée, les appelants peuvent conserver l'anonymat complet s'ils le souhaitent.
  • Amazing fera de la publicité pour le service d'assistance téléphonique en accrochant des affiches dans le bureau avec les coordonnées du service d'assistance téléphonique ou en utilisant d'autres moyens appropriés.

 

En outre, toutes les personnes concernées sont informées :

 

  • Ils doivent signaler les comportements qu'une personne raisonnable estimerait, de bonne foi, non conformes, frauduleux ou erronés.
  • Ils doivent refuser de participer à des comportements contraires à l'éthique ou illégaux.
  • Le fait d'omettre ou de refuser sciemment de communiquer un comportement non conforme, frauduleux ou erroné constitue une violation du présent plan de conformité et peut donner lieu à des mesures disciplinaires.
  • L'adhésion, la coopération et la participation à ce programme et à ses politiques, procédures et initiatives - en tant qu'élément essentiel de l'emploi ou de l'association avec Amazing - peuvent être prises en compte dans les évaluations et les appréciations de la position des personnes affectées au sein d'Amazing. Les violations du Programme - qu'il s'agisse d'infractions actives ou de manquements passifs - peuvent donner lieu à des mesures disciplinaires pouvant aller jusqu'au licenciement[29].
  • Le sérieux avec lequel Amazing aborde les communications et les garanties de confidentialité et d'anonymat qui les accompagnent rendent cet outil vulnérable à un usage abusif de la part de ceux qui cherchent à nuire à autrui. L'utilisation de toute méthode de signalement dans le cadre du programme de conformité à des fins fallacieuses ou malhonnêtes - y compris, mais sans s'y limiter, la soumission d'un rapport à des fins vindicatives et/ou que l'on sait être faux - peut donner lieu à des mesures disciplinaires.
  • L'engagement d'Amazing en matière d'ouverture exige également que toutes les personnes concernées se montrent ouvertes, honnêtes et coopératives dans le cadre de toutes les enquêtes internes, audits et demandes d'informations émanant du personnel de conformité autorisé d'Amazing ou d'autres personnes agissant en leur nom. Aucune personne affectée ne doit fournir d'informations imprécises, trompeuses ou incomplètes.

 

L'assistance à l'identification des problèmes de conformité potentiels, ainsi que toute question ou préoccupation liée à la conformité pour les personnes concernées, sera rapidement traitée par l'OCC.

 

Le CEC sera chargé d'enquêter rapidement sur tous les rapports faisant état d'une conduite frauduleuse, erronée ou non conforme ou d'autres communications, et d'y remédier, y compris en mettant en œuvre les mesures correctives appropriées. Les rapports de conformité - y compris ceux reçus par l'intermédiaire de la ligne d'assistance téléphonique - seront partagés avec les membres de la CEC qui ont reçu une formation et un enseignement adéquats concernant le traitement approprié de ces informations, y compris le maintien approprié de l'anonymat et de la confidentialité. La confidentialité de toutes les personnes qui communiquent des problèmes de conformité sera préservée par le CCO et le CEC, sauf si l'affaire fait l'objet d'une procédure disciplinaire, d'un renvoi ou d'une enquête par la Medicaid Fraud Control Unit (MFCU), l'OMIG ou les forces de l'ordre locales, fédérales ou de l'État, ou si la divulgation est requise dans le cadre d'une procédure judiciaire.

 

 

  1. POLITIQUE DISCIPLINAIRE

 

Toutes les personnes concernées sont soumises à la politique disciplinaire d'Amazing. Toutes les personnes concernées qui ne se conforment pas aux politiques et procédures écrites, aux normes de conduite ou aux règlements énoncés dans le présent plan de conformité feront l'objet de mesures disciplinaires. Les mesures disciplinaires prises en cas de non-respect ou de violation du présent plan de conformité sont susceptibles d'être renforcées en fonction de la gravité du comportement, les actes intentionnels ou imprudents ou les actes répétés de non-respect entraînant des mesures disciplinaires plus sévères. La politique disciplinaire d'Amazing repose sur l'attente que toutes les personnes concernées (a) agissent conformément aux normes de conduite et (b) refusent de participer à des comportements contraires à l'éthique, illégaux ou non conformes.

 

La politique disciplinaire d'Amazing sera appliquée équitablement. Des mesures disciplinaires peuvent être prises et des sanctions imposées à toute personne affectée, quel que soit son poste au sein d'Amazing. Les mesures disciplinaires peuvent comprendre les éléments suivants, selon la nature, la fréquence et l'impact de l'infraction, ainsi que les facteurs atténuants ou aggravants :

 

  • Avertissements (par voie orale)
  • Avertissements (écrits)
  • Réprimandes/recommandations (écrites)
  • Probation
  • Rétrogradation
  • Suspension temporaire
  • le licenciement, la révocation de l'autorité gouvernante et/ou la révocation d'un fonctionnaire, le cas échéant
  • Renvoi en vue d'une sanction appropriée par les agences de régulation et/ou de poursuites pénales
  • Résiliation d'un contrat ou d'un accord, pour un motif valable, pour les contractants. [30]

 

 

  1. L'AUDIT ET LE SUIVI

 

Amazing a mis en place et mettra en œuvre un système efficace de surveillance régulière et d'identification des risques de conformité. Ce système comprend des contrôles et des audits internes, ainsi que des audits externes, le cas échéant, afin d'évaluer la conformité d'Amazing aux exigences du programme Medicaid et l'efficacité globale de ce Plan de conformité. L'OCC est responsable de la supervision des activités d'audit et de contrôle décrites dans la présente section VI. Toutes les personnes concernées sont tenues de participer à la mise en œuvre de ces activités d'audit et de contrôle et d'aider l'OCC comme demandé.

 

Le programme d'audit et de contrôle d'Amazing est décrit ci-dessous :

 

  1. Identification et mise en œuvre en temps utile des modifications apportées aux lois, aux règlements et aux exigences des programmes.

 

En ce qui concerne les mises à jour du programme, outre les inévitables changements sur le terrain qui se produisent dans une entreprise au fil du temps, les lois et les règlements, ainsi que les pratiques acceptées, sont en constante évolution. Un programme de conformité réussi et efficace doit suivre cette évolution. Par conséquent, le CEC - en collaboration avec l'AQ, les consultants externes, les avocats et le personnel d'Amazing - doit suivre les mises à jour des règles en vigueur, les procédures industrielles nouvelles et modifiées et l'évolution des réalités de l'entreprise. Cela inclut la modification des Medicaid Updates, des directives du DOH, des OMIG Compliance Alerts et d'autres avis, bulletins et publications de l'État et du gouvernement fédéral qui ont un impact sur Amazing, afin de détecter d'éventuels changements dans les lois, les règlements et les lignes directrices des programmes applicables à Amazing.

 

Le CEC - avec l'aide de consultants ou d'auditeurs internes et/ou externes, le cas échéant - utilisera ces informations, ainsi que les commentaires, compliments et critiques du personnel, des patients et des membres de leur famille, pour réviser et modifier périodiquement le programme. Le CCO et le CEC seront également responsables de la mise en œuvre des changements nécessaires aux politiques et procédures internes d'Amazing afin de se conformer aux changements apportés aux lois, réglementations et lignes directrices du programme applicables à Amazing. Le CCO et le CEC fourniront ou organiseront la formation supplémentaire nécessaire ou appropriée pour expliquer aux personnes concernées les changements apportés aux lois, aux règlements et aux lignes directrices du programme, et pour s'assurer que ces personnes concernées comprennent les nouvelles exigences, politiques et/ou procédures.

 

  1. Audit et suivi des domaines à risque.

 

La prévention et l'élimination de la non-conformité constituent une autre pierre angulaire de la réalisation de la conformité. L'Amazing effectuera des audits et des contrôles de routine, menés par des auditeurs internes ou externes qui ont une expertise des exigences du programme Medicaid de l'État et fédéral et des lois, règles et réglementations applicables, ou qui ont une expertise dans le domaine de l'audit, conformément à la présente sous-section. L'OCC est responsable de (a) surveiller et évaluer les domaines potentiels de vulnérabilité à la non-conformité au sein d'Amazing ; (b) mettre en œuvre un processus d'audit de ces domaines à haut risque ; et (c) mettre en œuvre des actions préventives et correctives pour assurer la conformité à l'égard de ces domaines à haut risque.

 

Le CCO et le CEC sont responsables de l'élaboration d'un plan d'audit annuel pour l'audit et l'examen des opérations internes de l'Amazing. Le CCO établit un ordre de priorité des domaines d'audit potentiels et prépare et présente un projet de plan d'audit pour ces domaines prioritaires à l'autorité gouvernante (ou à un comité de l'autorité gouvernante) pour examen et approbation. Après approbation par l'autorité gouvernante, le COC, en collaboration avec la CCE, supervise la réalisation des audits conformément au plan d'audit approuvé. Ainsi, le CCO, le CEC, indépendamment ou conjointement avec l'AQ, peuvent recueillir et analyser certaines données relatives aux soins ou aux finances, examiner des techniques spécifiques, passer en revue les dossiers pertinents, évaluer des relations particulières et/ou mener des entretiens, des questionnaires ou des enquêtes pour tenter de découvrir d'éventuelles aberrations, des schémas inquiétants, des méthodes insatisfaisantes ou des zones de risque potentiel[31].[L 'Amazing, par l'intermédiaire du CEC, peut également faire appel aux services de l'AQ, de consultants externes ou d'auditeurs externes pour examiner certaines informations ou documents d'une manière qui préserve l'indépendance et l'intégrité afin de mettre en évidence des pratiques inférieures aux normes ou des domaines dans lesquels des améliorations seraient bénéfiques.

 

Les audits annuels sont axés sur les domaines à risque et, en particulier, sur les domaines à risque que le CCO et la CEC considèrent comme des domaines particulièrement vulnérables à la non-conformité. Le plan d'audit annuel peut inclure des audits axés sur : (a) le respect permanent des lois, règles et règlements applicables ; (b) l'efficacité des modifications internes apportées aux politiques et procédures pour répondre aux changements de la législation ; et (c) les domaines à haut risque de non-conformité.

 

Comme nous l'avons vu précédemment, Amazing a mis au point des systèmes de communication pour aider à détecter et à identifier les violations de la loi et du Programme, ainsi que les cas possibles de fraude, de gaspillage et d'abus et les faiblesses des procédures de l'entreprise. L'un des principaux mécanismes mis en place à cette fin est un système de signalement multidimensionnel fiable mis à la disposition des employés, des patients, des membres de la famille et de toute personne souhaitant faire part d'infractions connues ou suspectées ou d'appréhensions concernant ce qui se passe chez Amazing. Les parties concernées peuvent rencontrer, appeler ou envoyer un courriel au CCO, aux membres du CEC ou aux superviseurs[32]. Les communications soumises par les personnes concernées concernant des problèmes de conformité potentiels constituent un mécanisme précieux pour le CCO et le CEC afin d'identifier les zones à risque qui devraient faire l'objet d'activités d'audit et de surveillance. Les autres sources à partir desquelles le CCE peut identifier les thèmes du plan de travail annuel d'audit sont notamment les suivantes :

  • Plans de travail annuels de l'OMIG/OIG ;
  • Accords d'intégrité de l'OMIG et de l'OIG ;
  • Alertes et webinaires sur la conformité de l'OMIG ;
  • Protocole(s) d'audit de l'OMIG applicable(s) ;
  • Constatations d'audit d'autres prestataires du même type ;
  • Alertes spéciales à la fraude,
  • Avis consultatifs ;
  • les questions de conformité identifiées dans le cadre d'audits et d'examens internes ; et
  • les problèmes de conformité identifiés lors d'audits, d'enquêtes et d'examens externes (y compris ceux menés par des agences gouvernementales).

 

La méthodologie d'audit peut comprendre, entre autres, les éléments suivants

  • Visites et entretiens avec les patients ;
  • Analyse des dossiers des patients et du matériel et de la documentation à l'appui ;
  • Test du personnel de facturation concernant les exigences de soumission des demandes et les lignes directrices officielles en matière de codage ;
  • Évaluation des relations existantes avec les médecins, les hôpitaux et d'autres sources d'orientation potentielles ;
  • Examen des registres de plaintes d'Amazing ;
  • Examiner les dossiers personnels des personnes ayant fait l'objet d'un blâme en matière de respect des règles et contrôler leurs performances actuelles en matière de respect des règles ;
  • Entretiens avec les personnes concernées impliquées dans la gestion, les opérations, l'élaboration et la soumission des demandes d'indemnisation, les soins aux patients et d'autres activités connexes ;
  • Examen de la documentation clinique, des dossiers financiers et d'autres documents sources à l'appui des demandes de remboursement ;
  • Validation des qualifications des médecins et des cliniciens qui autorisent les services fournis par Amazing ; et
  • Examen des dossiers des employés.

 

La conception, la mise en œuvre et les résultats de tout audit interne ou externe seront documentés et les résultats seront communiqués à la CCE et à l'autorité gouvernante. En outre, les résultats de tous les audits internes ou externes, ainsi que des audits menés par les agences gouvernementales de l'État ou du gouvernement fédéral, seront examinés par le CCO afin de déterminer les éventuelles mesures correctives nécessaires pour éviter que les résultats ne se reproduisent. Les actions correctives requises seront incorporées dans le plan de travail de conformité d'Amazing et le CCO supervisera la mise en œuvre rapide des actions correctives, par exemple par le biais d'une formation, d'une révision des politiques et/ou d'une action disciplinaire afin d'éviter toute récurrence. En outre, tout trop-perçu au titre du programme Medicaid identifié à la suite d'audits de routine sera signalé, retourné et expliqué conformément aux règlements de conformité de l'OMIG et à la politique d'Amazing.

 

  1. Examen annuel du programme de conformité.

 

La CCE et l'organe directeur réévaluent périodiquement - et au moins une fois par an - le programme afin d'en évaluer l'efficacité, de mettre en évidence les domaines dans lesquels des améliorations pourraient être bénéfiques et d'identifier les modifications nécessaires pour refléter les évolutions au sein de l'organisation et de l'industrie. L'objectif de ces examens est de déterminer l'efficacité du programme de conformité et de déterminer si des révisions, des ajouts, des améliorations ou des actions correctives sont nécessaires. Ce contrôle peut évaluer l'efficacité des politiques et initiatives existantes en matière de conformité en examinant l'utilisation et l'activité du programme, la mesure dans laquelle les problèmes systémiques précédemment identifiés se sont améliorés et la mesure dans laquelle l'activité du programme est correctement documentée. Dans le cadre de ces examens, les performances du Responsable de la conformité sont évaluées et il est déterminé si les autres fonctions du Responsable de la conformité et des autres membres du CEC, le cas échéant, les empêchent de s'acquitter des responsabilités qui leur incombent dans le cadre du Programme.

 

Les examens peuvent comprendre des visites sur place, des entretiens avec les personnes concernées, l'examen de dossiers, des enquêtes ou toute autre méthode comparable que l'examinateur juge appropriée, à condition que cette méthode ne compromette pas l'indépendance ou l'intégrité de l'examen. L'examen peut également viser à obtenir un retour d'information de la part des employés au moyen de questionnaires ou d'outils similaires. Les contrôles peuvent être effectués par le CCO, le CEC, des consultants ou des conseillers externes, des auditeurs ou d'autres membres du personnel d'Amazing (à condition qu'ils disposent des connaissances et de l'expertise nécessaires pour évaluer l'efficacité des éléments du plan de conformité qu'ils contrôlent et qu'ils soient indépendants des fonctions faisant l'objet du contrôle).

 

Le BCC et le CEC documenteront la conception, la mise en œuvre et les résultats de l'examen de leur programme de conformité, ainsi que toute action corrective identifiée à la suite de cet examen. Lorsque les politiques et les procédures se révèlent inefficaces ou obsolètes, elles sont révisées en conséquence. La mise en œuvre de ces actions correctives sera documentée par le BCC. Les résultats de l'examen du programme de conformité, y compris toute action corrective nécessaire identifiée, sont communiqués au directeur général, à la direction générale, à la CEC et à l'autorité gouvernante.

 

 

 

VII. RÉPONSE AUX PROBLÈMES DE CONFORMITÉ ET ÉLABORATION DE PLANS D'ACTION CORRECTIFS

 

La cohérence engendre la fiabilité qui, à son tour, engendre l'endurance. Par conséquent, le succès à long terme de ce programme exige une application cohérente de ses principes. Amazing vise à maintenir un programme efficace, notamment en récompensant de manière appropriée les performances exceptionnelles en matière de conformité et la participation ainsi qu'en sanctionnant de manière appropriée les violations du programme, la complicité ou l'acceptation d'un comportement non conforme ou le fait de ne pas détecter, traiter ou signaler une infraction, le tout d'une manière cohérente et équitable[33].

 

Pour ce faire, des procédures et des systèmes de programme de conformité seront mis en place et maintenus pour : (a) répondre rapidement aux problèmes de conformité au fur et à mesure qu'ils sont soulevés ; (b) enquêter sur les problèmes de conformité potentiels identifiés au cours de l'audit et du contrôle internes effectués conformément au programme d'audit et de contrôle d'Amazing, tel que décrit dans la section VI du présent plan de conformité ; (c) corriger ces problèmes rapidement et complètement afin de réduire le risque de récurrence ; et (d) assurer une conformité continue avec les lois, règles et réglementations fédérales et de l'État, ainsi qu'avec les exigences du programme Medicaid.

 

Dans le cas où une infraction est détectée, une violation corroborée ou une lacune généralisée identifiée - par le biais d'une enquête rapide et appropriée[34] menée par l'AQ, le CEC, le personnel d'Amazing et/ou des consultants externes - Amazing doit prendre des mesures rapides et décisives pour répondre de manière appropriée et pour éviter que cela ne se reproduise[35].[Il peut s'agir de mesures disciplinaires à l'encontre des personnes concernées[36], de révisions des politiques existantes, des programmes de formation et d'éducation, des pratiques de l'entreprise et/ou de la manière dont elles sont mises en œuvre, de la restitution des paiements indus, de rapports obligatoires[37], de divulgations volontaires et/ou de modifications du programme de conformité lui-même. La détermination de la réponse appropriée à une infraction sera effectuée par des membres du personnel d'Amazing, des membres du CEC, de l'AQ, des consultants et/ou des conseillers juridiques, en fonction des circonstances particulières. Le personnel compétent d'Amazing doit ensuite mettre en œuvre les mesures correctives le plus rapidement et le plus publiquement possible, ce qui permet de tirer des leçons et de montrer le sérieux avec lequel Amazing prend en charge la conformité et l'éthique. Des audits et/ou des contrôles de suivi peuvent être effectués le cas échéant pour s'assurer que les mesures correctives ont eu l'effet escompté et que les problèmes sous-jacents ont été suffisamment résolus[38]. Le CCO peut faire appel à des experts, des auditeurs ou des conseillers externes pour l'aider dans son enquête, le cas échéant.

 

En outre, des enquêtes externes, des audits et des demandes d'informations peuvent être lancés par des agences gouvernementales fédérales et nationales, d'autres tiers payeurs ou contractants, ainsi que par des représentants des forces de l'ordre (collectivement, les "demandes"). Bien qu'Amazing s'engage absolument à coopérer de manière appropriée et franche avec les demandes appropriées, la gestion d'une telle coopération nécessitera souvent l'intervention d'un personnel juridique et/ou de conformité capable d'évaluer les nombreux droits et responsabilités compliqués - et souvent contradictoires - impliqués. Par conséquent, veuillez transmettre immédiatement toutes les demandes au directeur du bureau, qui peut contacter les parties appropriées pour répondre correctement après avoir pris en compte les questions de privilège, de confidentialité et de nombreux autres facteurs en vertu de la loi. Le personnel chargé des questions juridiques et de la conformité veillera à ce que la coopération avec ces demandes soit sincère, opportune et complète, comme l'exige la loi[39].

 

L'OCC documentera de manière approfondie toutes les enquêtes liées au respect des règles, y compris (a) la nature de toute violation présumée et une description de la procédure d'enquête utilisée pour enquêter sur la violation présumée, et (b) des notes d'entretien écrites et d'autres documents démontrant la réalisation d'une enquête approfondie sur la question. Pour chaque enquête de conformité, l'OCC documentera rapidement ses conclusions sur les points suivants :

 

  • S'il y a effectivement non-conformité ;
  • Quelles sont les parties responsables de cette non-conformité ;
  • le plan d'action correctif approprié (par exemple, une nouvelle formation, des mesures disciplinaires, la formulation de procédures visant à prévenir de futurs cas de non-conformité et d'autres actions visant à améliorer le plan de conformité) ; et
  • Après consultation d'un conseiller juridique, déterminer si une violation particulière doit être signalée en vertu de la législation fédérale ou nationale applicable et s'il existe des paiements excédentaires qui doivent être signalés et restitués conformément à la politique d'Amazing en matière de paiements excédentaires.

 

Enfin, si Amazing identifie des preuves crédibles de violation d'une loi, d'une règle ou d'un règlement fédéral ou étatique, ou si elle croit de manière crédible qu'une telle violation a été commise, Amazing signalera rapidement cette violation à l'entité gouvernementale appropriée, lorsque cette déclaration est exigée par la loi, la règle ou le règlement. Le CCO conservera des copies de tous les rapports ou informations soumis aux autorités gouvernementales dans le cadre de cette exigence.

 

CONCLUSION

Comme indiqué ci-dessus, ce plan de conformité n'est pas une présentation exhaustive des règles et pratiques du programme de conformité. Il s'agit plutôt d'un moyen de transmettre les idéaux d'Amazing, dont le contenu et l'esprit doivent être appliqués de manière appropriée par les personnes concernées, qui doivent faire preuve de discernement. Si vous souhaitez obtenir des éclaircissements sur un aspect quelconque du présent plan de conformité ou du programme de conformité, veuillez vous adresser au CCO ou à un membre du CEC, ou encore, de manière anonyme, à la ligne d'assistance téléphonique.

Grâce à notre engagement commun et à notre participation au programme de conformité, nous pourrons prévenir et détecter efficacement les actes répréhensibles et promouvoir la qualité des soins, ce qui nous permettra d'atteindre un succès à long terme.

 

ADOPTION PAR L'AUTORITÉ GOUVERNANTE

 

Le présent plan et les politiques de conformité ont été adoptés par l'autorité gouvernante avec effet au 1er janvier 2024. Le programme de conformité sera réexaminé et, le cas échéant, révisé chaque année par la suite.

 

 

 

EXPOSÉ A

NORMES DE CONDUITE

 

OBJECTIF :

L'objectif de ces normes de conduite est de favoriser et de maintenir le plus haut niveau de normes professionnelles et éthiques dans la conduite des affaires d'Amazing Home Care Services, LLC (l'"Amazing"). Amazing accorde la plus haute importance à sa réputation d'honnêteté, d'intégrité et de normes éthiques élevées. Les règles de conduite contiennent des normes de comportement et de pratiques éthiques pour Amazing et les personnes concernées (telles que définies ci-dessous) qui ont un impact sur toutes les relations avec les collègues, les patients, la communauté et la société dans son ensemble, ainsi que des normes régissant le comportement personnel en rapport direct avec le rôle et l'identité d'Amazing. Les normes de conduite ont pour but d'informer les personnes concernées, les autorités locales, étatiques et fédérales, ainsi que la communauté dans son ensemble, qu'Amazing attend et exige de toutes les personnes associées à Amazing qu'elles respectent l'ensemble des lois et réglementations applicables, qu'elles préviennent et aident Amazing dans ses efforts de détection et de dissuasion de la fraude, du gaspillage et des abus, et qu'elles adhèrent aux normes énoncées dans les présentes normes de conduite.

 

APPLICABILITÉ :

Ces normes ne peuvent être atteintes et maintenues que grâce aux actions et à la conduite de toutes les personnes dont les responsabilités professionnelles ont un impact sur les domaines à risque d'Amazing (tels que définis dans le plan de conformité), y compris les employés d'Amazing, le directeur général et les autres administrateurs principaux, les gestionnaires, les médecins, les fournisseurs, les vendeurs, les entrepreneurs, les agents, les sous-traitants, les entrepreneurs indépendants, les associés, les stagiaires, les bénévoles, les membres de l'autorité gouvernante et les dirigeants de l'entreprise (collectivement, les "personnes concernées"). Chaque personne concernée est tenue de se comporter de manière à garantir le respect de ces normes. Les actions et la conduite des personnes concernées et leur respect des présentes normes de conduite seront des facteurs importants dans l'évaluation du jugement et de la compétence d'une personne concernée, et une composante importante de toutes les évaluations de performance et des décisions de renouvellement de contrat.

 

POLITIQUE :

Éthique et conformité

Amazing a une responsabilité éthique envers les patients et la communauté qu'elle sert, et s'acquitte de cette responsabilité par des soins, des traitements, des services et des pratiques commerciales éthiques. Toutes les personnes concernées doivent respecter les valeurs, l'éthique et la mission d'Amazing.

La mission d'Amazing, les politiques et procédures d'Amazing et les pratiques commerciales d'Amazing doivent être cohérentes avec le soutien et la protection des droits des patients dans tous les aspects des soins, des traitements et des services fournis.

Toutes les personnes concernées doivent mener toutes leurs activités personnelles et professionnelles avec honnêteté, intégrité, respect, équité et bonne foi, de manière à donner une image positive d'Amazing et dans le meilleur intérêt de la population de patients et de la communauté desservie.

Les personnes concernées doivent connaître et respecter toutes les lois et réglementations fédérales et étatiques applicables, ainsi que les exigences des programmes de soins de santé, les pratiques industrielles acceptées et les normes professionnelles qui s'appliquent à Amazing et ont un impact sur la prestation de services, la documentation, la facturation et les activités quotidiennes d'Amazing, de ses employés et de ses agents. Cela inclut les exigences relatives à la confidentialité des informations personnelles sur la santé.

Chaque personne concernée qui est impliquée de façon importante dans la prestation de services, la documentation, le codage ou la facturation a l'obligation de se familiariser avec toutes les lois et tous les règlements applicables, ainsi qu'avec les politiques et les procédures internes d'Amazing relatives à ces fonctions, et de se conformer en tout temps aux exigences de ces lois et règlements. En cas de doute ou d'incertitude concernant ces exigences, il incombe à chaque personne concernée de demander conseil à un responsable compétent d'Amazing, tel que le responsable de la conformité.

 

Il incombe à chaque personne concernée de signaler toute situation susceptible d'enfreindre les règlements applicables ou les exigences du présent programme de conformité, conformément au plan de conformité de l'entreprise. L'ignorance, les bonnes intentions et les mauvais conseils ne sont pas des excuses acceptables pour justifier la non-conformité ou l'omission de signaler une situation de non-conformité. Personne chez Amazing n'a le pouvoir d'ordonner ou d'encourager une personne affectée ou toute autre personne à enfreindre une loi, une règle ou un règlement, et l'autorité dirigeante, les propriétaires d'Amazing ou sa direction ne souhaitent pas que quelqu'un enfreigne une exigence pour quelque raison que ce soit. Chaque personne affectée est responsable de ses propres actions et sera tenue pour responsable de manière appropriée.

 

Les personnes occupant des postes de supervision ont la responsabilité supplémentaire de vérifier que le personnel supervisé comprend et respecte les normes de conduite professionnelle et commerciale énoncées dans les présentes normes de conduite.

 

Soins aux patients et pratiques étonnantes liées à la prestation de services

  1. Amazing s'engage à fournir à chaque patient dûment certifié et éligible les soins et/ou services nécessaires et raisonnablement susceptibles de promouvoir, maintenir ou restaurer la santé ou d'atténuer les effets de la maladie et de l'invalidité, et c'est cet engagement qui guidera tout ce qui se fait à Amazing.
  2. Amazing doit suivre les règlements en vigueur pour servir les patients, y compris, mais sans s'y limiter, ne pas faire de discrimination fondée sur la source de paiement ou la race, la couleur, la religion, l'origine nationale, le sexe, l'âge, le handicap ou toute autre caractéristique protégée par la loi.
  3. Les membres du personnel d'Amazing doivent être suffisamment compétents et qualifiés pour répondre aux besoins spécifiques de ses patients, conformément aux exigences fédérales et étatiques et aux autres réglementations pertinentes.

Toutes les personnes concernées doivent maintenir leurs compétences et leurs connaissances dans le secteur des soins de santé et dans les normes commerciales générales, le cas échéant.

Les prestataires de services de santé sous contrat doivent respecter les normes de qualité et d'éthique d'Amazing, ainsi que les exigences de la loi new-yorkaise sur les services sociaux (Social Services Law § 363-d).

Le matériel de marketing doit représenter fidèlement Amazing auprès du public quant aux types ou à la qualité des soins, des traitements et des services qu'Amazing peut fournir, directement ou indirectement par le biais d'un accord contractuel.

Amazing ne recevra, n'acceptera ni n'offrira aucune rémunération pour l'orientation ou le transfert de patients, en violation de la loi anti-corruption.

Dans la mesure du possible, les patients, les familles et les tuteurs légaux sont associés aux décisions concernant les soins, les traitements et les services aux patients, y compris les questions éthiques, sous réserve de toutes les lois applicables en matière de protection de la vie privée et de confidentialité.

L'efficacité et la sécurité des soins, des traitements et des services fournis par Amazing sont les mêmes pour tous les patients et ne dépendent pas de la capacité de paiement du patient.

L'Amazing met en œuvre et maintient un processus d'évaluation de la qualité des soins ou des services rendus.

 

Facturation et réclamations

Amazing ne facture que les services effectivement commandés, codés avec précision, vérifiés, médicalement nécessaires et documentés de manière adéquate et précise.

Les pratiques de facturation d'Amazing doivent respecter et être conformes aux réglementations fédérales, étatiques et locales, ainsi qu'aux exigences des programmes applicables, y compris toutes les exigences de Medicaid et/ou du Bureau de l'inspecteur général de Medicaid (OMIG) et des directives du ministère de la santé (DOH).

Amazing conservera tous les documents requis pour justifier les demandes de remboursement et les paiements pendant au moins six ans, ou plus longtemps si les lois, règles ou règlements applicables, les exigences du programme, les exigences contractuelles ou les politiques d'Amazing en matière de conservation des dossiers l'exigent.

 

Pratiques commerciales

Les personnes concernées n'ont pas le droit d'exploiter leurs relations professionnelles à des fins personnelles et doivent préserver la confidentialité des informations et des pratiques commerciales et financières d'Amazing.

Les personnes concernées doivent protéger les informations confidentielles et exclusives et les secrets commerciaux d'Amazing, notamment en s'abstenant de partager des listes, des rapports, des politiques et des procédures, des formulaires, des plans d'affaires, des supports électroniques, des processus ou des systèmes avec des concurrents ou toute autre personne extérieure à l'entreprise, même après la fin de leur emploi ou de leur relation avec Amazing.

Les personnes concernées s'abstiennent de participer à tout soutien ou publicité qui porte atteinte à la crédibilité et à la dignité de l'Amazing et de la profession.

Les personnes concernées ne doivent pas laisser un intérêt financier extérieur ou un intérêt personnel concurrent influencer leurs décisions ou les mesures prises au nom d'Amazing. Les personnes concernées doivent éviter toute situation où un conflit d'intérêts existe ou pourrait sembler exister entre leurs intérêts personnels et ceux d'Amazing. Toutes les personnes concernées doivent divulguer toute situation où un conflit d'intérêts existe, ou pourrait sembler exister, entre leurs intérêts personnels et ceux d'Amazing. Les personnes concernées ne peuvent s'engager dans des activités susceptibles de donner lieu à un conflit d'intérêts réel ou potentiel, à moins que ce conflit d'intérêts réel ou potentiel n'ait été divulgué et approuvé par le responsable de la conformité et/ou l'autorité dirigeante d'Amazing.

Amazing s'efforce d'améliorer en permanence les processus, les fonctions et les services de gestion des entreprises.

Il est strictement interdit de pratiquer ou de faciliter la discrimination sous quelque forme que ce soit. Amazing mettra en place des mesures de protection pour prévenir les pratiques discriminatoires. Les personnes concernées doivent respecter en tout temps l'interdiction de la discrimination et les politiques et mesures de protection adoptées par Amazing pour prévenir la discrimination.

Amazing et les personnes concernées ne paieront ou ne fourniront jamais d'argent, de cadeau ou tout autre objet de valeur à un enquêteur ou à un fonctionnaire en guise de pot-de-vin, pour l'inciter à agir ou à ne pas agir, ou à toute autre fin illicite.

 

 

 

 

VIOLATIONS :

Les personnes concernées qui ignorent ou méconnaissent les principes des présentes normes de conduite feront l'objet de mesures disciplinaires appropriées, pouvant aller jusqu'à la restitution et la cessation d'emploi (ou la résiliation du contrat, dans le cas des contractants).

 

 

CERTIFICATION :

Je certifie par la présente avoir reçu une copie des normes de conduite d'Amazing, les avoir lues, comprises et accepter de m'y conformer. J'accepte en outre de remplir mes obligations afin d'aider Amazing à se conformer aux lois, règles et réglementations en vigueur et à prévenir, détecter et décourager la fraude, le gaspillage et les abus.

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Name:____________________________

Date : _____________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

[Le nombre incalculable de lois, règles, réglementations et normes applicables rend impossible une présentation complète de celles-ci. Par conséquent, l'omission d'une autorité particulière dans le présent plan de conformité ou dans le cadre du programme de conformité ne diminue en rien l'obligation des personnes concernées d'adhérer à toutes les exigences en vigueur. De plus amples informations sur les règlements en vigueur, ainsi que les documents sources et les résumés de ceux-ci, sont disponibles sur demande auprès de l'OCC ou d'un membre de la CEC, ou par l'intermédiaire de la ligne directe.

[2] Les employés n'appartenant pas à Amazing et n'ayant que peu ou pas d'implication dans la prestation ou la facturation de services ou de fournitures de soins de santé (par exemple, les prestataires de maintenance) peuvent être exemptés de certaines parties du programme, le cas échéant.

[L 'objectif d'Amazing de rendre ce programme essentiel aussi compréhensible et convivial que possible pour chaque personne concernée a donné lieu à des documents écrits délibérément conçus pour être moins formels et plus familiers que les autres politiques et procédures de l'entreprise. Néanmoins, le Programme ne fait pas moins autorité que n'importe quelle autre politique ou procédure d'Amazing et fait partie intégrante du canon de l'entreprise.

[Les procédures de mise en œuvre du programme peuvent être modifiées pour les contractants, comme décrit dans le présent plan de conformité.

[Le fait de renoncer à de tels paiements peut également impliquer la loi anti-corruption (c'est-à-dire lorsqu'ils sont proposés pour persuader les résidents de prolonger leur traitement).

[L 'Amazing peut faire appel à des tiers pour réaliser ces évaluations, le cas échéant.

[Les domaines très sensibles qui peuvent justifier une attention particulière sont la nécessité médicale, l'éligibilité à Medicare ou Medicaid, les soins inadéquats, inférieurs aux normes ou déficients, les évaluations et classifications de l'utilisation, la surutilisation, la double facturation, les rapports de conflit, la codification ascendante, le dégroupage, la répartition des coûts liés à la coordination des soins à domicile, l'exactitude des rapports sur les coûts et la garantie que les entrées de facturation reflètent correctement les soins fournis et sont correctement documentées, datées et signées. Une vigilance accrue peut être jugée nécessaire lors de la modification des dossiers médicaux et de facturation, afin de s'assurer que des méthodes acceptables sont employées.

[La possession injustifiée de prestations de soins de santé, si elle est confirmée, peut justifier une déclaration auprès d'agences étatiques et/ou fédérales, en fonction des circonstances spécifiques. De telles décisions nécessiteront probablement l'intervention d'un conseiller juridique.

[L 'entreprise peut également imposer aux personnes concernées des obligations positives de divulguer toute exclusion, radiation, suspension ou condamnation au moment de l'embauche et si de telles décisions interviennent à un moment ou à un autre pendant la période où elles sont affiliées à l'entreprise. Les personnes concernées occupant des postes d'influence ou à haut risque et celles investies d'un pouvoir discrétionnaire peuvent faire l'objet d'un examen plus approfondi et être soumises à des obligations d'information supplémentaires. Amazing peut également demander à ses associés commerciaux, agences et sous-traitants d'adopter des initiatives similaires concernant leurs employés qui fournissent des services à Amazing ou dans ses locaux. Veuillez consulter le manuel de l'employé et le manuel des politiques et procédures pour connaître les détails de ces politiques et procédures.

[Parmi les exemples courants de "rémunération" potentiellement problématique, on peut citer les billets de sport ou de théâtre, les cadeaux de vacances somptueux et les voyages organisés, pour lesquels une mauvaise intention peut être imputée. Parmi les exemples courants de "rémunération" acceptable, on peut citer les fournitures de bureau bon marché, les repas simples et les cartes-cadeaux nominales, pour autant que l'objectif ne soit pas de générer des affaires. Comme indiqué ci-dessus, la légitimité de tout avantage au regard de la loi anti-corruption dépendra en fin de compte de l'intention des parties.

[Ce principe est particulièrement important pour les médecins en vertu de la loi fédérale sur l'autoréférence des médecins ( Physician Self-Referral Law), communément appelée "loi Stark", et des lois des États qui s'y rapportent.

[Bien que la responsabilité de se familiariser avec les règlements et de les respecter incombe à chaque personne concernée, Amazing peut, de temps à autre, s'efforcer de promouvoir la sensibilisation et d'encourager le respect de certains règlements - par le biais de programmes, d'activités, de cours et/ou de publications, selon le cas.

[Les caractéristiques et les fonctionnalités de la ligne d'assistance pour la conformité et l'éthique sont abordées en détail ci-dessous.

[Les situations potentiellement problématiques sont les suivantes : travailler pour ou avec un concurrent d'Amazing ; être propriétaire ou employé d'une entité extérieure qui fait des affaires avec Amazing ; ou utiliser ou divulguer des informations confidentielles ou privées concernant Amazing à des fins personnelles ou pour le bénéfice d'un membre de la famille. Tout arrangement de ce type doit être discuté et approuvé par le CCO, un membre du CEC et/ou un conseiller juridique, le cas échéant.

[Cette politique renforce et complète les lois et règlements en vigueur qui interdisent les représailles à l'encontre des véritables performances en matière de conformité.

[L'HIPAA impose un minimum de six ans pour la conservation des dossiers médicaux, par exemple.

[Dans le cas où les procédures habituelles de conservation des documents doivent être suspendues (audits, enquêtes, procès), les personnes concernées doivent être informées de cette suspension et recevoir des instructions sur les circonstances particulières.

[Les efforts de mise en conformité peuvent inclure la conservation des documents papier et la cybersécurité ; des restrictions concernant l'obtention, la discussion ou la destruction d'informations confidentielles ; la limitation de l'accès aux informations sensibles à des personnes affectées actives spécifiques ; et des procédures d'autorisation et de notification des violations, le tout conformément aux règlements en vigueur.

[Veuillez vous référer au manuel approprié pour connaître les nombreuses politiques et procédures d'Amazing concernant la protection et le traitement des informations privées, l'utilisation des appareils électroniques et des médias sociaux, ainsi que les processus de divulgation et d'autorisation.

[Les lois fédérales et nationales sur les droits des patients sont mises à la disposition des personnes concernées.

[Les domaines d'intervention doivent être déterminés en fonction des tendances observées dans l'ensemble du secteur, telles qu'elles ressortent des plans de travail et des rapports des agences gouvernementales, des enquêtes et des mesures d'application, ainsi que des tendances propres à l'entreprise, telles qu'elles ressortent des évaluations des performances, des audits internes et externes et des questions abordées dans le cadre du programme. L'interaction avec le personnel, les patients et les membres de leur famille, ainsi que leurs réactions, devraient également jouer un rôle dans ce processus.

L'établissement de priorités joue également un rôle clé après l'identification de problèmes ou de tendances potentiels, car l'évaluation du type et de la gravité de l'incident ou du problème et le rôle des parties concernées dans l'entreprise doivent être pris en compte pour déterminer l'urgence et la gravité avec lesquelles les questions doivent être traitées.

[L'engagement d'Amazing en faveur de la sécurité des patients et de la qualité des soins peut obliger la fonction d'assurance qualité (" AQ ") - par exemple, en cas d'erreurs récurrentes, d'insuffisances, d'absence d'amélioration des résultats pour les patients, d'événements indésirables ou de griefs relatifs à certaines mesures de qualité ou questions de réglementation[ 22] - à recourir aux services de la CEC, le cas échéant, pour enquêter, évaluer, corriger et/ou contrôler les questions au nom de l'AQ, ainsi que pour effectuer des examens cliniques afin de s'assurer que les patients reçoivent des services appropriés.

[La charte est réexaminée au moins une fois par an et mise à jour si nécessaire. Les réexamens et révisions annuels sont documentés de manière appropriée.

[24] Les autres responsabilités des membres de la CEC sont limitées en tant que de besoin afin de ne pas entraver leur capacité à s'acquitter des responsabilités qui leur incombent en vertu du présent règlement.

[En cas de remplacement des membres du CEC ou de modification de leurs coordonnées, la fiche de contact peut être révisée et affichée dans les bureaux de l'entreprise, distribuée au personnel ou communiquée d'une autre manière aux personnes concernées.

[En cas de problème important ou de tendance ou d'incident particulièrement troublant, le CBC et/ou le CEC peuvent estimer qu'il convient de faire remonter l'affaire et qu'un rapport immédiat à la direction générale concernée est justifié.

[Les thèmes des programmes de formation et d'éducation généraux et/ou ciblés peuvent inclure : les risques liés à la qualité des soins ; la facturation ; le remboursement ; la documentation ; l'exclusion de la participation aux programmes de soins de santé ; l'accréditation appropriée ; la rémunération pour inciter ou récompenser les recommandations ; le marketing ; le devoir de déclaration ; la protection de la vie privée et la confidentialité ; et les domaines dans lesquels les réglementations ou les pratiques du secteur ont récemment changé.

[Cette formation et cet enseignement s'ajoutent - et ne remplacent pas - le programme complet de formation et d'enseignement d'Amazing, dans le cadre duquel toute personne travaillant pour ou avec Amazing, à quelque titre que ce soit, est guidée et préparée de manière adéquate pour s'acquitter de ses responsabilités conformément aux normes et aux pratiques acceptées dans l'industrie. En outre, reconnaissant le rôle clé que jouent la formation et l'éducation dans la fourniture de soins de haute qualité conformes aux lois et aux normes morales en vigueur, la CEC peut se concentrer sur l'adéquation et l'efficacité du matériel d'instruction et des programmes pertinents dans le cadre des enquêtes sur les problèmes de conformité identifiés et peut suggérer des modifications dans le cadre du processus d'action corrective, comme indiqué ci-dessous.

[Bien que l'uniformité et l'impartialité soient appréciées, les obligations de participation des personnes concernées peuvent varier en fonction du poste et de la relation. Un directeur ou un superviseur, par exemple, peut être tenu à un niveau élevé de responsabilité s'il ne détecte pas ou ne traite pas les problèmes juridiques ou de conformité.

[Les mesures disciplinaires sont conformes à la politique de l'entreprise, qui est exposée dans le manuel de l'employé. En outre, les autorités compétentes peuvent imposer des amendes civiles ou pénales, l'exclusion du programme et/ou l'emprisonnement.

[Des audits, des contrôles et/ou des vérifications ponctuelles peuvent être effectués dans des domaines spécifiques ainsi que dans le cadre du programme lui-même.

[L 'étonnement peut également conduire des entretiens de départ avec les employés pour solliciter des informations sur des cas connus ou suspectés de non-conformité ou de pratiques non conformes, parmi d'autres méthodes acceptées.

[Bien que l'uniformité et l'impartialité soient appréciées, les obligations de participation des personnes concernées peuvent varier en fonction du poste et de la relation. Un directeur ou un superviseur, par exemple, peut être tenu à un niveau élevé de responsabilité s'il ne détecte pas, ne signale pas ou ne traite pas les problèmes juridiques ou de conformité.

[Les enquêtes doivent être approfondies et transparentes et peuvent inclure, le cas échéant, l'examen de la documentation ou des dossiers, l'interrogation des parties concernées et de toute autre personne disposant d'informations utiles, le visionnage de séquences de surveillance, l'analyse des causes profondes, l'inspection d'éventuelles occasions manquées de détecter des problèmes, et/ou la recherche des lois et règlements pertinents.

[Bien que les mesures correctives ne soient généralement prises qu'une fois que la faute présumée est avérée, des mesures immédiates visant à remédier à un préjudice potentiel peuvent être prises dans l'attente des résultats d'une enquête lorsque certaines questions exceptionnellement sensibles et lourdes de conséquences sont en jeu.

[Les infractions à ce programme comprennent non seulement la violation expresse de ses préceptes ou de son esprit, mais aussi le fait d'encourager, de diriger, de faciliter ou de permettre un comportement non conforme, ainsi que le fait de ne pas signaler ou de ne pas traiter les violations connues ou suspectées.

[Les groupes extérieurs auxquels certains incidents ou problèmes doivent être signalés comprennent, sans s'y limiter, les services de santé de l'État et/ou fédéraux, les agences de conformité, les autorités réglementaires et les responsables de l'application de la loi.

[Comme indiqué ailleurs dans le présent plan de conformité, la CCE s'efforce de documenter et d'archiver tous les efforts de mise en conformité - depuis les stratégies d'enquête jusqu'aux entretiens, en passant par l'examen des documents ou des preuves, les analyses des causes profondes, les plans de correction, les mesures correctives mises en œuvre, les audits et/ou contrôles de suivi et toutes les autres mesures prises - selon les besoins et les circonstances.

[Les contacts habituels avec le gouvernement, tels que les enquêtes du département de la santé de l'État, doivent être traités conformément aux politiques et procédures habituelles d'Amazing.